様式第９号（第１２条関係）

特定土採取事業着手届出書

年　　月　　日　

　　鹿沼市長　　　　　　　宛

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　住　　所
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　氏　　名　　　　　　　　　　　　印　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　法人にあっては、名称、代表者の
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　氏名及び主たる事務所の所在地
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　電話番号

　特定土採取事業に着手するので、鹿沼市土採取事業規制条例第１３条の規定により、次のとおり届け出ます。

許可の年月日及び許可番号	　　　　年　　月　　日　　第　　号	
特定土採取場の所在地		
事業着手年月日	　　　　年　　月　　日	
事業完了予定年月日	　　　　年　　月　　日	
現場責任者の氏名
及び連絡先		
添付書類	１　事業開始前の現場写真
２　事業標識の設置写真