様式第１４号（第１７条関係）

特定土採取事業完了（廃止・停止）届出書

年　　月　　日　

　　鹿沼市長　　　　　　　宛

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　住　　所
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　氏　　名　　　　　　　　　　　　印　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　法人にあっては、名称、代表者の
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　氏名及び主たる事務所の所在地
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　電話番号

　鹿沼市土採取事業規制条例第１８条第１項の規定により、次のとおり届け出ます。

１　許可の年月日及び許可番号　　　　　　　　年　　月　　日　　第　　号

２　完了（廃止・停止）年月日　　　　　　　　年　　月　　日

３　特定土採取場の跡地についての災害の発生を防止するための方法又は当該特定土採取場の跡地の周辺の生活環境の保全のためにとった措置