様式第１７号（第２０条関係）
特定土採取事業管理台帳

（　　　年　　月分）
特定土採取事業の許可を受けた者の氏名又は名称

特定土採取場の所在地

許可の年月日及び許可番号	記載者の氏名
　　　　　　　　　　　　印

面積　　　　　　　　　　　㎡
採取した土の量　　　　　　㎡	

日付	搬出車両の
ナンバー	搬出業者の名称	搬出車両の
運転者氏名	搬出量(m3)	土砂等の搬出先	

						

						

						

						

						

						
						
計						

作業の内容