様式第１８号（第２２条関係）

特定土採取事業譲受け許可申請書

年　　月　　日　

　　鹿沼市長　　　　　　　宛

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　住　　所
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　氏　　名　　　　　　　　　　　　印　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　法人にあっては、名称、代表者の
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　氏名及び主たる事務所の所在地
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　電話番号

　鹿沼市土採取事業規制条例第２３条第１項の規定により、特定土採取事業の譲受けの許可を申請します。

許可の年月日及び許可番号	　　　　年　　月　　日　　第　　号	
特定土採取場の所在地		
譲受けの相手方の
氏名及び住所		
譲受けの理由		
添付書類	１　申請者の住民票の写し及び身分証明書（法人にあっては、登記事項証明書）
２　特定土採取事業に伴う土地所有者の同意書
３　特定土採取事業に伴う隣接者の同意書
４　譲受け誓約書
５　その他