様式第２０号（第２３条関係）

特定土採取事業地位承継届出書

　　鹿沼市長　　　　　　　宛

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　住　　所
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　氏　　名　　　　　　　　　　　　印　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　法人にあっては、名称、代表者の
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　氏名及び主たる事務所の所在地
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　電話番号

　鹿沼市土採取事業規制条例第２４条第２項の規定により、次のとおり届け出ます。

許可の年月日及び許可番号	　　　　年　　月　　日　　第　　号	
特定土採取場の所在地		
許可を受けた者の
氏名及び住所		
承継の理由		
承継年月日	　　　　年　　月　　日	
添付書類	承継の事実を証する書面