様式第５２号（第１４条関係）

　生活保護法第７８条の２の規定による保護金品等を徴収金の納入に充てる旨の申出書
（生活保護法第７８条第１項に基づく徴収金の場合）

　　　　　 
鹿沼市福祉事務所長　宛

　私は、不実の申告など不正な手段により保護を受けた場合は、貴福祉事務所から交付される保護金品等（金銭給付される保護費及び就労自立給付金をいう。以下同じ。）を、生活保護法第７８条の２の規定により、同法第７８条の規定による徴収金（貴福祉事務所と協議して定める額に限る。）の納入に充てることについて、下記の内容を確認した上で、申し出ます。
　なお、申出の撤回又は申出内容の変更を行わない限りにおいて、本申出に基づき徴収金を全て納付するまで、保護金品等を徴収金の納入に充てるものとします。

記

○　生活保護制度は、全額公費によってその財源が賄われていることから、不正受給はあってはならない。不正受給があった場合は、生活保護法第７８条に基づく徴収金は、必ず全額支払わなければならないものであること
○　不正をしようとする意思がなくても、申告漏れが度重なる場合は、「不実の申告」と福祉事務所に判断される場合があること
○　徴収金の一括納入が困難な場合には、家計の節約に努め、本申出の方法により保護金品等を徴収金の納入に充てること

　　　年　　月　　日　
住　所　　　　　　　　　　　　　　　
氏　名　　　　　　　　　　　　　印　

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　　　年　　　月　　　日　　　　　　　　　　　

私は、本申出に基づき、　　　　　　年　　月分以降の保護金品等について、毎月　
円を　　　　　年　　月　　日付け費用徴収決定通知により納入する生活保護法第７８条の規定による徴収金の納入に充てるものとします。