様式第３号（第２条関係）
医療扶助決定調書
ケース番号		氏　名	調書(1)の２	
併用番号			生年月日 　　　　　　.　　.　　	
起案年月日	・　 ・	・　 ・	・　 ・	・　 ・	・　 ・	
決裁年月日	・　 ・	・　 ・	・　 ・	・　 ・	・　 ・	
次のとおり

決定して

よろしいか	課　長		課　長		課　長		課　長		課　長		
	係　長		係　長		係　長		係　長		係　長		
	指導員		指導員		指導員		指導員		指導員		
	担当者		担当者		担当者		担当者		担当者		
区分	開 始・変 更	開 始・変 更	開 始・変 更	開 始・変 更	開 始・変 更	
認定年月日	・　 ・	・　 ・	・　 ・	・　 ・	・　 ・	
申請番号	・　 ・	・　 ・	・　 ・	・　 ・	・　 ・	
傷病名						
病類	精 ・ 他	精 ・ 他	精 ・ 他	精 ・ 他	精 ・ 他	
医療機関名						
社会保険	健・共・日  割	健・共・日　割	健・共・日　割	健・共・日　割	健・共・日　割	
他法関係	有(　　　)無	有(　　　)無	有(　　　)無	有(　　　)無	有(　　　)無	
入・外の別	入　・　外	入　・　外	入　・　外	入　・　外	入　・　外	
一般診療以外の給付	看	治		看	治		看	治		看	治		看	治		
	調	施		調	施		調	施		調	施		調	施		
決裁後の事務
処理関係	通知	適用	通知	適用	通知	適用	通知	適用	通知	適用	
	医療	統計	医療	統計	医療	統計	医療	統計	医療	統計	
起案年月日	・　 ・	・　 ・	・　 ・	・　 ・	・　 ・	
決裁年月日	・　 ・	・　 ・	・　 ・	・　 ・	・　 ・	
次のとおり

決定して

よろしいか	課　長		課　長		課　長		課　長		課　長		
	係　長		係　長		係　長		係　長		係　長		
	指導員		指導員		指導員		指導員		指導員		
	担当者		担当者		担当者		担当者		担当者		
廃止年月日	・　 ・	・　 ・	・　 ・	・　 ・	・　 ・	
転帰	治 癒 ・ 中 止
転 医 ・ 死 亡
退 院 ・ 入 院	治 癒 ・ 中 止
転 医 ・ 死 亡
退 院 ・ 入 院	治 癒 ・ 中 止
転 医 ・ 死 亡
退 院 ・ 入 院	治 癒 ・ 中 止
転 医 ・ 死 亡
退 院 ・ 入 院	治 癒 ・ 中 止
転 医 ・ 死 亡
退 院 ・ 入 院	
決裁後の事務
処理関係	通知	適用	通知	適用	通知	適用	通知	適用	通知	適用	
	医療	統計	医療	統計	医療	統計	医療	統計	医療	統計