様式第５号（第２条関係）
（第１面）
ケース記録書
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　調書　５－１

	○調　査　事　項　１（申請関係及び援護の資料）		
	 １　申請及び調査等の経過		
	 　　面　　接　　　　　　年　　月　　日　場所（　　　　　）氏名（　　　　　）		
	 　　申　　請　　　　　　年　　月　　日		
	 　　　　　　　　　　　　年　　月　　日		
	 　　調　　査　　　　　　年　　月　　日　		
	 　　　　　　　　　　　　年　　月　　日		
	 　　　　　　　　　　　　年　　月　　日		
	 　　　　　　　　		
			
	 ２　主　訴（項目ごとに記入する。）		
	　		

		
			
	３　申請に至るまでの経過（要約して記入する。）		

		

			

			

	 ４　生活歴（出生関係、生活歴及び住所歴を簡略に、問題の多い家庭のときは、その状況）	　

 　

 　

 　	

	　		
	　		
	　		
	　		
	　		
	　		
	　		
	　		
	　		
	　		

			

			

			

			

 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　調書　５－２

	 ５　衛生の状況（生活用給排水設備、住居の周囲等）		

			

			

	 ６　社会的環境（地勢、交通の便等）		

		

			

			

	 ７　関係者の意見（民生委員等）		
	
　

			

			

	○調　査　事　項　２（認定根拠の資料）		
	 １　世帯の認定		
	 　⑴ 世帯分離の認定状況（分離の適否、理由、分離又は解除予定時期）		

			
			
	 　⑵ その他		
			
	 ２　居住地の認定		
	 　　認定の根拠（実施責任に問題があるとき。）		

　　

			

			

	 ３　世帯員の心身の状況		
	 　⑴ 稼動者の状況（氏名、職業、勤務先及び就労状況）		
	氏　　　　　名	職  業	勤　　務　　先	就　　　労　　　状　　　況		

						

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　調書　５－３

	 　⑵ 病弱者等の氏名とその状況		

		
	 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　		
	 　⑶ ⑵以外で問題のある世帯員の状況		

			
	 ４　資産の状況		
	 　⑴ 動産、不動産（ア　保有について問題なし　イ　次のとおり問題あり）		
	
　

			

			

	 　⑵ 生命保険等（ア　加入していない。　イ　次のとおり加入している。）		
			
	保険
種別	会社等名称	被保険者	保険金額	
	契約年月日
及び満期期間	解約
意思	解約
返戻金		
						年　月　日				
						年　月　日
				
						年　月　日				
	 ◇取扱い方針		

		

	 ５　他法・他施策の関係

 　⑴ 医療に係る給付

 　　ア　有　（健保、共済、日雇、労災、精保、結予、その他）　　イ　無		
	種　　　別	加　入　者		給付満了時期	備　　　　考		

							
	
 　⑵ 年金等の給付

 　　ア　有　（ 国年、厚年、共済、恩給、労災、雇保、        　　イ　無

                児童手当、児扶手当、特児手当、その他）

	種　　　別		受　給　者	金額 ／ 年	備          考		

							

	
 　⑶ 貸付金等（母子福祉資金、生活福祉資金等）　　　		
	種　　　別	用　　　　途	借　受　者	金　　　額	備          考		

							
							
	 ◇取扱方針		

			

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　調書　５－４

	 　⑷ その他		

			

			
	 ６　扶養義務関係について（ア　問題なし　イ　次のとおり問題あり）		
	
　

			

			
	 ※　まとめ		

			

			

			

			

	 ※　保護の決定		
	 １　要否判定（ア　要　　イ　否）		

			
	 ２　保護開始（　　　　年　　月　　日）		
	 　　申請日と異なる理由		

			
	 ３　世帯類型		
	 　　老、母、傷、障、他　　　　　　　　　		
	Ａ・Ｂ・Ｃ・Ｄ・Ｅ（理由）		

	４　決定が法定期限を過ぎた理由		

			
	 		
	５　当面必要とされる指導、援護措置等		

			

			

（第２面）
　　　　　　　　　　　　　扶養義務再調査の計画・実施状況一覧　　　　　　　　　　調書５－５　
扶養義務者氏名
（世帯主との続き柄）	再調査の実施状況及び調査結果	
	年度	年度	年度	年度	年度	
（　　　　　）	調査日
回答日
結果	調査日
回答日
結果	調査日
回答日
結果	調査日
回答日
結果	調査日
回答日
結果	
（　　　　　）	調査日
回答日
結果	調査日
回答日
結果	調査日
回答日
結果	調査日
回答日
結果	調査日
回答日
結果	
（　　　　　）	調査日
回答日
結果	調査日
回答日
結果	調査日
回答日
結果	調査日
回答日
結果	調査日
回答日
結果	
（　　　　　）	調査日
回答日
結果	調査日
回答日
結果	調査日
回答日
結果	調査日
回答日
結果	調査日
回答日
結果	
（　　　　　）	調査日
回答日
結果	調査日
回答日
結果	調査日
回答日
結果	調査日
回答日
結果	調査日
回答日
結果	
（　　　　　）	調査日
回答日
結果	調査日
回答日
結果	調査日
回答日
結果	調査日
回答日
結果	調査日
回答日
結果	
（　　　　　）	調査日
回答日
結果	調査日
回答日
結果	調査日
回答日
結果	調査日
回答日
結果	調査日
回答日
結果	
（　　　　　）	調査日
回答日
結果	調査日
回答日
結果	調査日
回答日
結果	調査日
回答日
結果	調査日
回答日
結果	
（　　　　　）	調査日
回答日
結果	調査日
回答日
結果	調査日
回答日
結果	調査日
回答日
結果	調査日
回答日
結果	
（特記事項）

（第３面）
ケース記録表　　　　　　　　　調書５－６