様式第１０号（第３条関係）
生活保護法による保護（開始・変更）申請書

	※ 福祉事務所受付年月日　　　　年　　月　　日		
現在住んでいるところ　　電話連絡先　　　（　 　　）
〒
	現在のところに住み始めた時期	
	　　　年 　　月 　　日　	
現居住地が住民登録と異なる場合の住民票登録地		
家　族　の　状　況	人員	氏　名	個人番号	続き柄	性別	年齢	生年月日	学歴	職業	健康状態	
	１										
	２										
	３										
	４										
	５										
家族のうち別なところに住んでいる者があるときの名前と住所	　	
必要な添付書類	資産の状況（別添１）	収入の状況（別添２）	関係先の照会同意（別添３）	
援助をしてくれる
者の状況	世帯主又は
家族との関係	氏名	住　　　所	今まで受けた援助
及び将来の見込み	

					

保護の開始又は変更を申請する理由・内容（具体的に記入）
	
＜ 変更の扶助項目 ＞
生活・移送・教・住・医・介・
出産・生業・葬祭・一時
扶助の細目　　　　　　　　　　
（ 本人払・現物 ）
　　　　　　　　　　円 　	
鹿沼市福祉事務所長　宛

上記のとおり相違ないので、生活保護法による保護を申請します。

　　　年　　　月　　　日
申請者　住所　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　印　
電話連絡先　　　　（　　　　）　　
保護を受けようとする者との関係　　
	
記入上の注意
１　申請者と保護を受けようとする者が異なる場合には、別添の書類は、保護を受けようとする者が記入すること。
２　不実の申請をして不正に保護を受けた場合、生活保護法第８５条又は刑法の規定によって処罰されることがあります。