様式第１３号（第３条関係）

収入申告書

鹿沼市福祉事務所長　宛
年　　月　　日　
住所　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　印　

　私の世帯の総収入について、次のとおり申告します。
１　働いて得た収入
働いている者の名前	仕事の内容、
勤め先
（会社名）等	区分	当月分
（見込額）	前３か月分	
				（　）月分	（　）月分	（　）月分	
　	　	収入	　	　	　	　	
		必要経費①	　	　	　	　	
		就労日数	　	　	　	　	
　	　	収入	　	　	　	　	
		必要経費②	　	　	　	　	
		就労日数	　	　	　	　	
　	　	収入	　	　	　	　	
		必要経費③	　	　	　	　	
		就労日数	　	　	　	　	
必要経費（前月分）
の主な内容	①	
	②	
	③	
２　恩給・年金等による収入（受けているものを〇で囲んでください。）
有
・
無	種類	収入額	受給者の氏名	
	厚生年金
国民年金	老齢・障害・遺族	月額
円		
	年金生活者
支援給付金	老齢・障害・遺族	月額
円		
	企業年金	年額
円		
	手当	児童手当・児童扶養手当
特別児童扶養手当・特別障害者手当
その他手当	月額

円		
	その他（　　　　　　　　　　　　）	月額
円		

３　仕送りによる収入（前３か月間の合計を記入してください。）
有・無	内容	仕送りした者の氏名	
	仕送りによる収入	手渡し
（　　　　　円）	振込
（　　　　　円）	　	
	現物による収入	米、野菜、魚介、その他（　　　　）
(もらったものを〇で囲んでください)	　	
４　その他の収入（前３か月間の合計を記入してください。）
有・無	内容	収入	
	生命保険等の給付金	　	円	
	財産収入
(土地、家屋の賃貸料等)	　	円	
	その他	　	円	
５　その他将来において見込みのある収入（上記１～４に記入したものを除く。）
有・無	内容	収入見込額	
	　	円	
６　働いて得た収入がない者（義務教育終了前の者は、記入する必要はありません。）
氏名	働いて得た収入のない理由	
　	　	
　	　	
　	　	
　	　	
記入上の注意
１　この申告書は、保護を受けようとする者が記入してください。
２　「１　働いて得た収入」は、給与、日雇、内職、農業、事業等による収入の種類ごとに記入してください。
３　「１　働いて得た収入」の必要経費欄には、収入を得るために必要な交通費、材料代、仕入代、社会保険料等の経費の総額を記入してください。
４　２～５の収入は、その有無について〇で囲んでください。有を〇で囲んだ収入については、その右欄にも記入してください。
５　書き切れない場合は、余白に記入するか又は別紙に記入の上添付してください。
６　収入のうち証明書等の取れるもの（例えば、勤務先の給与証明書等、各種保険支払通知書等）は、この申告書に必ず添付してください。
７　不実の申告をして不正に保護を受けた場合、生活保護法第８５条又は刑法の規定によって処罰されることがあります。