様式第１５号（第３条関係）

同      意      書

生活保護法（以下「法」という。）による保護の決定若しくは実施又は法第７７条若しくは第７８条の規定による費用の徴収に必要があるときは、私及び私の世帯員（以下「私等」という。）の次に掲げる事項につき、貴福祉事務所が官公署、日本年金機構、共済組合等（以下「官公署等」という。）に対し、必要な書類の閲覧若しくは資料の提供を求め、又は銀行、信託会社、私等の雇主その他の関係人（以下「銀行等」という。）に報告を求めることに同意します。
また、貴福祉事務所の調査又は報告要求に対し、官公署等又は銀行等が報告することについて、私等が同意している旨を官公署等又は銀行等に伝えて構いません。
１　氏名及び住所又は居所
２　資産及び収入の状況（生業若しくは就労又は求職活動の状況、扶養義務者の扶養の状況及び他の法律に定める扶助の状況を含む。）
３　健康状態
４　他の保護の実施機関における保護の決定及び実施の状況
５　支出の状況
６　個人番号

※　保護廃止後は、氏名及び住所又は居所、健康状態並びに他の保護の実施機関における保護の決定及び実施の状況を除き、保護を受けていた期間における事項に限ります。

鹿沼市福祉事務所長　宛
      年    月    日　

住　所　　　　　　　　　　　　　　
氏　名　　　　　　　　　　　　印　
  
住　所　　　　　　　　　　　　　　
氏　名　　　　　　　　　　　　印　
                                      
住　所　　　　　　　　　　　　　　
氏　名　　　　　　　　　　　　印