様式第１８号（第３条関係）
（表面）

地代家賃等証明書

　１　借家（借間）借地人住所氏名
　　　住所　　　　　　　　　　　　　
　　　氏名　　　　　　　　　　　　　

　２　地代　　　　　年額　　　　　　円
　　　　　　　　　　　　　（月額　　　　　　円）
　　　家賃（間代）　　　　　月額　　　　　　円

　３　借家（借間）の床面積（専有面積に限る。）
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　㎡・坪

　４　上記地代及び家賃（間代）の契約期間
　　　　　　年　　月　　日から　　　　年　　月　　日まで

　上記のとおり証明します。
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　月　　日　

　　　　証明者（貸主又は地主名）　住所　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　氏名　　　　　　　　　　　　印　
　　　　　　　　　　　　　　　　　電話番号　　　　　　　　　　　　　

（注）　１　この証明書は、生活保護法に基づく保護の実施について用いるもので、事実と異なる場合は、同法第８５条又は刑法の規定によって処罰されることがあります。
（注）　２　地代及び家賃（間代）について、鹿沼市福祉事務所からの直接払い（代理納付）を希望する場合は、裏面に振込先口座を御記入ください。	

（裏面）
住宅扶助費（地代及び家賃（間代））振込先口座
金融機関名		銀行
信用金庫
信用組合
労働金庫
農業協同組合		本店
支店
出張所	
口座種別	１　普通　　　　２　当座	
口座番号		
口座名義人	（カタカナで記入）
	
※　生活保護法による保護の基準（昭和３８年厚生省告示第１５８号）別表第３第１項の規定に基づき、住宅扶助費には支給上限が設けられています。
家賃、間代、地代等の設定金額によっては、全額を振り込むことができない場合がありますので、御了承ください。