様式第３０号（第８条関係）

検　診　命　令　書

第　　　　　号　
年　　月　　日　
　　　　　　　　様

鹿沼市福祉事務所長　　　　　印　

下記により検診を受けてください。

１　検診を受ける日時
　　　　　　　　　　　　　　年　　月　　日　　時　　分

２　検診を受ける場所

３　検診を行う医療機関の名称
　　所在地及び担当医師等氏名

４ 　検診を受ける理由

注　１　検診を受けるときは、この書類を持参してください。
２　この検診命令は、生活保護法第２８条第１項の規定に基づくものです。
３　この検診命令による検診を受けないと、同条第５項の規定により、あなたの保護申請が却下されたり、又はあなたに対する保護が変更され、停止され、若しくは廃止されることがあります。
４　この検診命令について疑問がある場合は、鹿沼市福祉事務所に相談してください。