様式第３１号（第９条関係）

保護変更申請書（傷病届）
年　　月　　日　
鹿沼市福祉事務所長　宛
申請者　住　所　　　　　　　　　　　　
氏　名　　　　　　　　　　印　
利用者との関係　　　　　　　　

　次のとおり、生活保護法による保護の変更（医療扶助）を申請します。	
利用者氏名	
　　　　　男 ・ 女 （　　歳）	居 住 地		
世帯主氏名		現在受けている扶助	生・住・教・医・その他	
病

状		
	受診先		受診（予定）　　　年　　月　　日	
	住　所		社保の有無	健・日・共・無	
※決裁　事務処理					福

第

号	開始・停廃止・変更決定理由	
						　医療券（入・外）・調剤券発行
　続き柄　　　氏名
　　　　　　　　　　　　　　病のため
　期　　間　　　年　月　日　～　　年　月　日
　他法負担（　　　　　　　　　　　　無）
　委　　託
　医療機関

							
※印の欄は、記入しないでください。