様式第３２号（第９条関係）
ケース番号		
地　区　名		
発行取扱者		

医 療 要 否 意 見 書

※
　　１　医　科　・　２　歯　科	※
１　新　規　　２　継　続　（ 単 ・ 併 ）	
（氏名）	に係る　　年　　月　　日以降の
医療の要否について意見を求めます。	
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　月　　日　
鹿沼市福祉事務所長　　　　　印　	

傷病名又は
部　　　位	(1)
(2)
(3)	初　診

年月日	(1)　　　年　　月　　日
(2)　　　年　　月　　日
(3)　　　年　　月　　日	転　帰	年　月　日	
					治癒	死亡	中止	
主要症状及び今後の診療　見　込		稼働状況	
		普通就労　可・否
軽就労　可・否
そ　の　他	
診療見込期間	入　院　外	か月　日間	概算医療費	(1)今回診療日
　以降１か月間	(2)第２か月目以降６か月目まで	の連絡事項
福祉事務所へ

入院　年  月  日
退院　年  月  日	
	入

院	期間	か月　日間						
		年月日
(予定含)	年　月　日
		　　　　　　円
(入院料 　　円)	円
(入院料 　 　円)			
上記のとおり（１入院外・２入院）医療を（１要する・２要しない）と認めます。　　　　　　 年　　月　　日　
鹿沼市福祉事務所長　宛
指定医療機関の所在地及び名称
院（所）長　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
担当医師（診療科名）　　　　　　　　　　　　　　　　　印　	
※嘱 託 医
の 意 見		※受理年月日	
（　切　取　線　）
※発行年月日	  年　　月　　日	
　　診察料・検査料請求書	
※受理年月日	　年　　月　　日		
鹿沼市福祉事務所長　宛　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　月　　日　
次のとおり請求します。　　　　　指定医療機関所在地名称
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　院（所）長又は開設者氏名　　　　　　　　　　　　　　印	
この券による診察年月日	　　年　　月　　日	※受診者氏名	　　　　　　　　　　　　（　歳）	
請求額	診　　察　　料
　　 　　　　料
　　　 　　　料	初・再　　　　点
　　　　　　　点
　　　　　　　点	(検査名)	
	合　　　　　計	　　　　　　　点
　　　　　　　円	※社保等負担額	　　　　円	差引計	　　　円	

（注意）
１　この意見書を提示した患者で、（１新規）のものは、新規に生活保護法による保護を申請している世帯の者ですから、診察料等を患者から徴収してください。（２継続）のものは、生活保護法による保護を受けている世帯の者ですから、診察料等を患者から徴収しないでください。
　　なお、患者に後日医療券が交付された場合は、その医療券に基づき支払基金等宛に請求してください。この場合において、診察料等の徴収額がその医療券に記載されている「本人支払額」欄の金額を超過している場合は、その超過額を患者に返してください。
２　「主要症状及び今後の診療見込」欄において臨床諸検査等の記入を鹿沼市福祉事務所からお願いした場合は、直近の臨床諸検査結果等を記入してください。
３　患者が診察（初診、再診及び往診）又は検査のみを受けた場合は、医療券が交付されませんので、この請求書によって直接鹿沼市福祉事務所長に請求してください。ただし、新規申請の場合は、保護の決定を受けたものに限ります。
（記入要領）
１　この意見書は、生活保護法による医療扶助を受けようとするとき又は現に受けている医療扶助の停止若しくは廃止を行うときに必要となる大切な資料ですので、できるだけ詳しく、かつ、正確に記入してください。ただし、精神病の傷病による入院医療については、別に定める様式により記入してください。
２　診断が確定せず、傷病名に疑義がある場合は、「傷病名又は部位」欄には「○○の疑い」と記入してください。
３　「初診年月日」欄には、費用負担関係にかかわらず、その傷病についての初診年月日を記入してください。
４　「概算医療費」欄の「（１）今回診療日以降１か月間」にはこの意見書による診療日以降１か月間に要する医療費概算額を、「（２）第２か月目以降６か月　目まで」には１か月を超えて診療を必要とするものについて、第２か月目以降６か月目までに要する医療費概算額を記入し、（　）内に入院料を再掲してください。なお、（２継続）で（併）の場合は、記入する必要はありません。
５　この意見書を提出した患者が、急性期医療の定額払い方式の対象患者（以下「対象患者」という。）となる場合は、次のように記入してください。
(1) 「医療要否意見書」の次に「（医科入院定額支払用）」と記入してください。
(2) 既に対象患者として入院している患者からこの意見書が提出された場合は、「診療見込期間」欄の「入院期間」には総入院期間を記入し、その下に「残り期間　か月　日間」と記入してください。
(3) 「概算医療費」欄の「（１）今回診療日以降１か月間」には入院時請求額を、「（２）第２か月目以降６か月目まで」には概算医療費の総額を記入してください。
６　※印欄は、鹿沼市福祉事務所で記入します。