様式第３５号（第９条関係）
給付要否意見書（所要経費概算見積書）
　１　治療材料　　２　移送
※福祉事務所記載欄	※　１　新規　２　継続	※受理年月日　　　　　　　　　　　　年　　月　　日	※取扱業者名	
	※（　　　年　　月　　日以降の）　（氏名）　　　　　　　　　　　　　（　　歳）に係る
　
１　治療材料　　　２　移送の給付　の要否について意見を求めます。
年　　月　　日　
鹿沼市福祉事務所長　　　　　印　		
要否意見（医　師　記　載　欄）	傷病名
(1)
(2)
(3)	傷病の程度及び給付を必要とする理由		
		　		
	給付内容	治療材料	種類	　		
			使用見込期間	か月　		
		移送	種類・区間	　		
			治療に必要な通院頻度	１か月に　　　　　　　　　　　日　		
			移送を要する見込期間	か月　		
	（ 患 者 氏 名 ）
　　　　　　　　　　　　　について、上記のとおり、給付を（１　要する　２　要しない）
と認めます。
年　　月　　日　
　鹿沼市福祉事務所長　宛
　　　　　　　　　　　　　　　　　指定医療機関の所在地及び名称　
院（所）長　　　　　　　　　　　印　		
所要経費概算見積（取扱業者記載欄）	治　療　材　料	給付方法	種類	品名(商品名)	単価	数量	金額		
		購入	　	　	　	　	　		
		合計	　	　	　	　	　		
		貸与・修理	　	　	　	　	　		
		合計	　	　	　	　	　		
	　（治療材料）
　　　　　　　　　　　について、上記のとおり概算見積します。
年　　月　　日　
　鹿沼市福祉事務所長　宛
　　　　　　　　　　　　　　取扱業者の所在地及び名称　　　　　　　　　
印　	

※発行取扱者

	
※	（移送費概算額等を記載）		
整理欄
福祉事務所			
※	

印　	印

印	
意見
嘱託医			
※印欄は、鹿沼市福祉事務所で記入するので、記載しないこと。