様式第３６号（第９条関係）
給付要否意見書（柔道整復）
※	※　１　新 規　　　２　継 続	※受理年月日　　　　　　　　　　年　　月　　日	※指定施術者名	
福祉事務所記載欄	　※（　　　年　　月　　日以降の）　（氏名）　　　　　　　　　　　　（　歳）に係る施術の給付の要否について意見を求めます。

年　　月　　日　
鹿沼市福祉事務所長　　　　　印　		
要否意見(柔道整復師記載欄)	傷病名(部位)	初検年月日	転帰(継続の場合)	傷病の程度及び
給付を必要とする理由		
	(1)
(2)
(3)
(4)
(5)
(6)	年　 月 　日
年 　月　 日
年 　月　 日
年 　月 　日
年 　月 　日
年 　月　 日	治癒・中止・継続
治癒・中止・継続
治癒・中止・継続
治癒・中止・継続
治癒・中止・継続
治癒・中止・継続			
	療養(治癒)見込期間	概算見積額（初検時又は４か月目以降）		
	か月又は　　　日間	１月目　　　　円	２月目　　　　円	３月目　　　円		
	（患者氏名）
　　　　　　　　　　　　　について、上記のとおり給付を( １　要する　２　要しない )
と認めます。
年　　月　　日　
　鹿沼市福祉事務所長　宛
　　　　　指定施術機関の所在地及び名称　　
　院(所)長　　　　　　　　　　　　印　	※発行取扱者	
医師同意	（注）　脱臼又は骨折（応急手当を除く。）の場合のみ同意が必要		
※	

印　	

印	
嘱託医意見			
記入上の注意
１　「転帰（継続の場合）」欄は、３か月を超えて施術を継続する場合に該当するものを〇で囲むこと。
２　「療養（治癒）見込期間」及び「概算見積額」欄は、初検時（３か月を超えて療養を必要とする場合は４か月目以降）の療養（治癒）見込期間及び概算見積額を記載すること。
３　「医師同意」欄は、施術者が同意を得た指定医療機関名、医師名、所在地及び同意年月日を記入したものでも差し支えないこと。
４　※印の欄は、福祉事務所で記入するので、記載しないこと。