様式第３９号（第１０条関係）

生活保護法医療券・調剤券（ 　　　　　　　）
公費負担
者　番　号									有　効　期　間	　　　　　　　　　日から
　　　　　　　　　日まで	
受給者番号									単独・併用別	単　独　・　併　用	
氏　　　名	　　　　　　　　　　　　　　　（　男　・　女　）　　　　　　　年　月　日生	
居　住　地		
指定医療
機関名		
傷　病　名	(1)
(2)
(3)

	診　療　別	入　院　　歯　科
入院外　　調　剤
訪問看護	
		本人支払額	　　　　　　　　　円	
地区担当員名　　　　　　　　　　　　　　取扱担当者名

鹿沼市福祉事務所長　　　　　印　
	
備

考	社会保険	あり（健・共） なし	
	感染症の予防及び感染症の患者に対する医療に関する法律第３７条の２	あり　  　　なし	
	その他		

備　考　１　この用紙は、Ａ列４番白色紙黒色刷りとすること。
　　　　２　「指定医療機関名」欄に指定訪問看護事業者の名称を記入する場合は、訪問看護ステーションの名称も併せて記入すること。