様式第２７号（第６条関係）
扶　　養　　届　　書

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　月　　日
鹿沼市福祉事務所長　宛
〒　　　　　　　　　　　　　
住所　　　　　　　　　　　　　　　
扶養義務者　氏名　　　　　　　　　　　　　　　
電話　　　　　　　　　　　　　　　

先に照会のありました、次の者に対する扶養（援助）について、次のとおり回答します。

１　生活保護法による保護を　　　の者の氏名等
住　所		
氏　名		続き柄	私の	

２　私の世帯の状況について
(1) 家族構成・収入等の状況
氏　　名	続き柄	生年月日	職業等	勤務先	平均月収額	加入健康保険	
					　　　　　　円		
					　　　　　　円		
					　　　　　　円		
					　　　　　　円		

（次は、該当する場合のみ記入してください。）
上記のうち　　　　　　　　　　　　　　（私又は私の家族の氏名）は、
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　（１の者）について
１　税法上の扶養控除を受けています。
２　勤務先等から家族（扶養）手当として、月額　　　　　　　円を支給されています。
３　健康保険の被扶養者として認定されており、又は認定される可能性があります。	

(2) 資産の状況
１　ありません。
２　次のような資産があります。
・家屋　　　　　　　㎡（坪）　　　　・その他の不動産　地目（　　　　）　　　　㎡（坪）
・宅地　　　　　　　㎡（坪）　　　　　　　　　　　　　地目（　　　　）　　　　㎡（坪）	

(3) 負債（借金等）の状況
１　ありません。
２　次のような負債があります。
・住宅ローン　　返済月（年）額　　　　　　　　　円　　返済完了予定　　　　年　　　月
・その他　　　　返済月（年）額　　　　　　　　　円　　返済完了予定　　　　年　　　月
（　　　　　　　　　　　　　　）	

３　経済的な援助について
１　右のとおり援助します。	援助の開始時期	年　　月　から	
	１　金銭により毎月（年）　　　　　　　円を仕送りします。
２　（入院患者の場合のみ）金銭により毎月、日用品費相当額（入院に伴って必要な小遣い及び日用品代）を仕送りします。
３　物品の仕送りにより援助します。（例：米、野菜等）
・いつ　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
・何を　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
・どのくらい　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
４　引き取りを希望します。
・だれを　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
５　その他　　次のような経済的な援助を行います。
・具体的に　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　	
２　右の理由に
　より援助でき
　ません。	（具体的に記入してください）	

４　経済面以外の援助について
１　右のとおり
　援助します。
	１　訪問・電話等による安否確認、相談、助言等（　　　月に　　　回程度）
２　入所、入院、手術等が必要になった場合の親族の同意、身元引き受け等
３　万一、不幸があった場合の対応
４　その他、鹿沼市福祉事務所では対応が困難な事柄が生じた場合、できる範囲内で協力したい。　例えば（　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）	
２　右の理由により援助できません。	（具体的に記入してください）	
記載上の注意
１　各項目の該当事項を記入し、又は○で囲んでください。
２　平均月収額欄には、ボーナス等を含めた年間総収入から所得税、社会保険料、事業経費等を差し引いた額の１２分の１に相当する額を記入してください。
３　源泉徴収票、給与証明書、ローン返済予定表等の写しなど、収入や負債の状況について事実関係が明らかになる書類を添付してください。