様式第４号（第２条関係）
（第１面）
世帯状況調書	
	ケース番号：		調書４－１	
世帯主
氏名		居住地
現住地	
	
			(電話		）	
世帯員氏名	個人番号	続き柄	性別	生年月日	学歴	備考	
1								
2								
3								
4								
5								
6								
7								
8								
9								
10								
不　在　者
世　帯　内	氏名	続き柄	性別	生年月日	時期	理由	職業	住所	仕送り
状況	

住居の状況	家屋見取図	
家屋	自家
借家
貸間	　造　　　　	　階	（　　　　㎡）		
				（　　　　坪）		
		所有者
住所氏名			
					
宅地	自己

借地		（　　　　㎡）		
			（　　　　坪）		
		所有者
住所氏名			
					
賃貸契約	家屋	月(年)　　　円	・　・		
		月(年)　　　円	・　・		
		月(年)　　　円	・　・		
	宅地	月(年)　　　円	・　・		
		月(年)　　　円	・　・		
		月(年)　　　円	・　・		

（第２面）	
資　　　産　　　関　　　係	不　動　産　の　状　況	種別	面積	評価額	容認・否認	耕　　　作　　　面　　　積	自作	田　	
		家屋						畑　	
		宅地					小作	田　	
		山林						畑　	
		原野							
		田							
		畑							
		その他				事業用器具器材		
	動産の状況				
保　　　護　　　歴		年		月		日		～		年		月		日		
		年		月		日		～		年		月		日		
		年		月		日		～		年		月		日		
	今回　　　　　　年　　　月　　　日　開始　　 　　　　年　  　月　  　日　廃止
開始の理由　

処　　遇　　方　　針	　　　　年　　月　　日
現在	　	第１次	

	
	　　　　年　　月　　日
現在		第２次	
				
民 生 委 員	氏名		住所		電話	－		年		月現在	

（第３面）
　　　　　　　　 　　　　　家屋平面図及び配置図　　　　 　　　　　　調書４－２　

（第４面）
案　内　図

（第５面）
　　　　　　 　　  　　　 　　扶養義務者一覧　　 　　　  　　　　　調書４－３　

	

（第６面）
主たる扶養義務者の状況	
氏名		続き柄		生年月日		
		住所等		（電話	）	
調査の方法	ア　要保護者等聴取	（理由）
	調査の経過	（調査実施日）	
	イ　直接調査（面接調査）				
	ウ　直接調査（文書照会）			（有効回答日）	
	エ　間接調査（　　　　　　）				
	オ　その他（　　　　　　　）				
調査の結果	家族構成		（概況）
	扶養能力・意思	（経済的援助）	
						
	収入の状況					
					（経済外の援助）	
	資産・負債					
						
	交際状況等					
						
再調査
の
必要性	ア　再調査不要（その理由		）	
	イ　［		年		月］に調査　→　調書５－５裏面へ	
	ウ　定期的再調査要［		年に１度］　→　調書５－５裏面へ	
氏名		続き柄		生年月日		
		住所等		（電話	）	
調査の方法	ア　要保護者等聴取	（理由）
　	調査の経過	（調査実施日）	
	イ　直接調査（面接調査）				
	ウ　直接調査（文書照会）			（有効回答日）	
	エ　間接調査（　　　　　　）				
	オ　その他（　未調査　）				
調査の結果	家族構成		（概況）
	扶養能力・意思	（経済的援助）	
						
	収入の状況					
					（経済外の援助）	
	資産・負債					
						
	交際状況等					
						
再調査
の
必要性	ア　再調査不要（その理由		）	
	イ　［		年		月］に調査　→　調書５－５裏面へ	
	ウ　定期的再調査要［		年に１度］　→　調書５－５裏面へ	
氏名		続き柄		生年月日		
		住所等	
	（電話	）	
調査の方法	ア　要保護者等聴取	（理由）
	調査の経過	（調査実施日）	
	イ　直接調査（面接調査）				
	ウ　直接調査（文書照会）			（有効回答日）	
	エ　間接調査（　　　　　　）				
	オ　その他（　　　　　　　）				
調査の結果	家族構成		（概況）
	扶養能力・意思	（経済的援助）	
						
	収入の状況					
					（経済外の援助）	
	資産・負債					
						
	交際状況等					
						
再調査
の
必要性	ア　再調査不要（その理由		）	
	イ　［		年		月］に調査　→　調書５－５裏面へ	
	ウ　定期的再調査要［		年に１度］　→　調書５－５裏面へ