様式第11号(第3条関係)
生活保護法による保護申請書(移送費)
年　　月　　日　
　鹿沼市福祉事務所長　宛
　通院に要した移送費の支給を申請します。
申請者　　住所　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　印　	
通院証明書

年　　月　　日　
　鹿沼市福祉事務所長　宛

指定医療機関所在地　　　　　　　　　　　　　　　　　　
名称　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　	
　	院(所)長又は
担当医師名	印　	

　次のとおり、当院に通院治療したことを証明します。	
受療者氏名	　	居住地	　	付添者氏名	　	
月分　　　	1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	11	
	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
	12	13	14	15	16	17	18	19	20	21	22	
	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
	23	24	25	26	27	28	29	30	31	合計	
	　	　	　	　	　	　	　	　	　	日間	
区間	日数	単価	金額	備考	
※	※	※	※	※	
記入上の注意
1　患者が通院して治療した日の日付欄に、それぞれ押印してください。
2　1か月間に1枚使用してください。
3　乳幼児の場合は、付添者氏名を記入してください。
4　※印の欄は、記入しないでください。	
指定医療機関名	※	地区担当員記事	※