様式第１４号（第３条関係）

資産申告書

鹿沼市福祉事務所長　宛
年　　月　　日　
住所　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　印　

　　現在の私の世帯の資産の保有状況について、次のとおり申告します。
１　不動産
土地	(1)　宅地	有・無	延べ面積	所有者氏名	所在地	抵当権	
			　	　	　	有・無	
	
(2)　田畑
	有
・
無				有・無	
	(3)　山林その他	有
・
無				有・無	

(1)

建物	　居住用	持家
借家・借間

いずれかを〇で囲んでください。	延べ面積	所有者氏名	所在地	抵当権	
			　	　	

(家賃　　円)	有・無	
							
	(2)　その他	有・無				有・無	

２　現金・預貯金・有価証券等
現金	有・無	円	
預貯金	有・無	預金先	口座番号	口座氏名	預貯金額	
		　	　	　	　	
有価証券	有・無	種類	額面	評価概算額	
		　	　	　	
生命保険	有・無	契約先	契約金	保険料	
		　　	　	　	
その他の保険	有・無				
３　その他の資産
自動車（自動二輪を含む。）	有・無	使用状況	所有者氏名	車種	排気量	年式	
		使用

未使用	　	　	　	　	
貴金属	有・無	品名	
その他高価なもの	有・無		
４　負債(借金)
有・無	金額	借入先	
	　	　	
記入上の注意
１　この申告書は、保護を受けようとする者が記入してください。
２　資産の種類ごとに、その有無について〇を記入してください。土地については、借地等の場合も記入してください。
３　有に〇を記入した資産については、次のとおり記入してください。
　(1) 同じ種類の資産を複数保有している場合は、その全てを記入してください。
　(2) 有価証券は、例えば、「株券、国債」等と記入し、その評価概算額は、現在売却した場合のおおよその金額を記入してください。
(3) 貴金属は、例えば、「ダイヤの指輪」等と記入してください。
４　書き切れない場合は、余白に記入するか又は別紙に記入の上で添付してください。
５　不実の申告をして不正に保護を受けた場合、生活保護法第８５条又は刑法の規定によって処罰されることがあります。