様式第16号(第3条関係)

扶養義務者申告書
年　　月　　日　
　鹿沼市福祉事務所長　宛

申告者　住所　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　印　
　私の2親等以内の扶養義務者(絶対的扶養義務者・相対的扶養義務者を含む。)は次のとおりであり、この申告書は事実と相違ありません。
氏名	続き柄	家族数	年齢	職業	住所	電話番号	援助の実績