様式第１７号（第３条関係）
（表面）
給与証明書

　年　　月　　日　
証明者　住所　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　印　
　　次のとおり証明します。
氏名	（　　歳）	職名及び職務内容	　	
居住地	　			
区分	次回支給見込
月分	前３か月分	
		月分	月分	月分	
勤労(就労)日数	日	日	日	日	
給与	基本給	　	　	　	　	
	日給(　　日分)	　	　	　	　	
		　	　	　	　	
		　	　	　	　	
		　	　	　	　	
	　	　	　	　	　	
	　	　	　	　	　	
額	時間外手当					
	賞与	　	　	　	　	
	小計（イ）	　	　	　	　	
控除額	所得税	　	　	　	　	
	市町村民税	　	　	　	　	
	健康保険料	　	　	　	　	
	厚生年金保険料	　	　	　	　	
	雇用保険料	　	　	　	　	
	労働組合費	　	　	　	　	
	　	　	　	　	　	
	　	　	　	　	　	
	小計(ロ)	　	　	　	　	
差引支給額(イ)－(ロ)	　	　	　	　	
※認定	　	
※　裏面の「記入上の注意」をご覧ください。

（裏面）

摘要欄

　　１　給与の定例支給日、毎月（　　　日）

　　２　次回（以降３か月間）の昇給（賞与）予定年月日金額

　　３　現物給与の品目、数量（給与証明期間各月分）

　　４　その他

　１　給与の額は、上記のとおりです。
　２　私の世帯においては、他に収入はありません。

氏　名　　　　　　　　　　　　　　印　

記入上の注意
１　証明者の住所及び氏名は、法人にあっては、主たる事務所の所在地、名称及び代表者氏名を記入すること。
２　次回（翌月又は本月）及び前３か月分（前後４か月）の期間における全ての給与及び源泉徴収について、それぞれの内訳を明らかにして記入してください。なお、次回の給与額について全く推定できない場合には「次回支給見込月分」欄は空欄とし、ほぼ推定できる場合には見込額により記入してください。
３　摘要欄には、次回の昇給、給与の見通し及び現物給与について記載し、支給額が著しく増加し、又は減少している月のあるときは、その理由等の参考事項を記入してください。
４　「※認定」欄には、記入しないでください。
５　この証明書は、世帯から福祉事務所長宛てに収入申告をする場合に添付されるものです。なお、事実と異なる証明をした場合は、生活保護法第８５条又は刑法の規定によって処罰されることがあります。