様式第２１号（第３条関係）

栄養補給に関する証明書

年　　月　　日　

鹿沼市福祉事務所長　宛

指定医療機関、助産師又は保健師
住所　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　印　

　次の者（患者）は、診断の結果、栄養補給が必要であることを証明します。

１　栄養補給を必要とする者

　　住所

　　氏名

２　病名又は乳児の場合は、人工栄養依存率

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　％　　　

３　栄養補給を必要とする期間

　　　　　　　　　　年　　月　　日から　　　　　月間

（注）　１　この証明書は、生活保護法の規定に基づいて必要なものです。
　２　この証明書は、指定医療機関医療担当規程（昭和２５年厚生省告示第
２２２号）第７条の規定により、指定医療機関が無償で交付しなければならないものです。