様式第２４号（第４条関係）
第　　　　　号　
年　　月　　日　
福祉事務所長　様
鹿沼市福祉事務所長　　　　　印　

被保護者の転出について

　次の者は、当事務所管内において生活保護法による保護を実施しておりましたが、貴管内に転出しましたので、よろしくお取り計らい願います。

１　転出者の氏名、住所
氏　名		
住　所		
転出地		

２　転出者の世帯の状況
家族構成	職業	収入の状況
（仕送り資産等を含む。）	
№	氏名	年齢			
１					
２					
３					
４					

３　当事務所において受けていた保護の種類、程度、方法等
種類	生活扶助	住宅扶助	教育扶助	医療扶助	介護扶助	
程度						
方法						
備考						

４　転出年月日及び転出月の保護費の支給状況
　　転出年月日
　　廃止年月日

５　転出月の保護費の支給状況（口座振替）
　　生活扶助
　　一時扶助

６　転出の理由、援護の経過及び参考意見