様式第３４号（第９条関係）
ケース番号		
地　区　名		
発行取扱者		

　　　　　　訪 問 看 護 要 否 意 見 書

　	※　継続　　　　(　単　・　併　)	※受理年　月　日	　　　　　年　　月　　日	
　※(利用者氏名)　　　　　　　　　　　(　歳)に係る　　年　　月　　日からの看護の要否について
意見を求めます。
年　　月　　日　
鹿沼市福祉事務所長　　　　　印　	
　	
主たる病名	　	※生年月日	年　　月　　日	
		訪問看護
開始年月日	年　　月　　日	
病状・治療状態

（改善の見込み等）	　	
訪問看護
見込期間	か月	訪問看護
見込回数
(1週当たり)	１　　１回　　　４　４回以上
２　　２回　　　５　その他
３　　３回　　　(　　週当たり　回)	
実施が適当と思われる訪問看護事業者	所在地
名称	

　　上記のとおり、訪問看護を（１　要する　２　要しない）と認めます。
年　　月　　日　
　鹿沼市福祉事務所長　宛	
　	指定医療機関の所在地及び指定医療機関の長又は開設者氏名	　　　　　　　　印　	
　	
※福祉事務所　
嘱託医意見	１　訪問看護の要否（ア　要する　イ　要しない）
２　訪問看護見込期間（　　　か月）
３　訪問看護見込回数（１週当たり　　　　回（　　週当たり　　　　回））
４　参考意見

年　　月　　日

嘱 託 医　　　　　　　　　　　　　　　印　
	
※印の欄は、記入しないでください。