様式第３８号（第９条関係）
保護変更申請書（被服費）
ケース番号		受理年月日	年　　 月　　 日	
受給者氏名	（　歳）男・女	居住地		
世帯主氏名		現在受けている扶助	生・住・教・医・その他	
申請理由		
　上記のとおり、生活保護法による保護の変更を申請します。
年　　　月　　　日　
　鹿沼市福祉事務所長　宛
申請者	
住所	

氏名　　　　　　　　　　　　印	

被服費（おむつ）給付要否意見書	
要否意見（医師記載欄）	申請者に係る　 年　 月　 日以降の被服費（おむつ）の要否について、意見を求めます。	
	傷病名・病状		
	おむつ要否の理由		
	おむつ使用見込み期間	年　　　月　　　日　～　　　　年　　　月　　　日	
	（患者氏名）
　　　　　　　　　について、上記のとおり、給付を（１　要する・２　要しない）と認めます。
年　　　月　　　日　
　鹿沼市福祉事務所長　宛
　　　　　　　　　　医療機関の所在地及び名称　　　　　　　　　　　　　印
	
所要経費見積り（取扱業者記載欄）	種類	紙おむつ　・　貸おむつ　・　おむつの洗濯代	
	１日　　　　組　×　　　　日　＝　計　　　　　組	
	単価　　　　円　×　　　　日　＝　計　　　　　円	
	上記のとおり概算見積りをします。
年　　　月　　　日　
　鹿沼市福祉事務所長　宛
　　　　　　　　　　取扱業者の所在地及び名称　　　　　　　　　　　　　印	
※　太枠線内を御記入ください。
　　承認期間：　　　　年　　月　　日　～　　　　　年　　月　　日