様式第４０号（第１０条関係）
治療材料券・治療材料費請求明細書
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　地区担当員
　　　　　　　　　月分　　　　　　　　　　　　　　　　　取扱担当者
生活保護法治療材料券	交付番号	この券の
有効期限	　年　　月　　日まで	１　単給

２　併給	　鹿沼市福祉事務所長　　　	
	受給者氏名　　　　　　　（　　　歳）	男・女	居住地		
	取扱業者	所在地		
	種類		金  額			
	給付方法	購 入 ・ 貸 与（　　月～　　月）・修 理（修理方法：　　　　　　　）		

治療材料費請求明細書	種類	数　量	単価	金額	摘要	請求者氏名及び住所	
	　	　	円	円	　		
	　	　	　	　			
	　	　	　	　		　　　　　　　　　　　　　　　　印	
	　	　	　	　			
	　	　	　	　			
	計	　	　	　			
	
※社保負担（健・共）	有・無　割	円			
	※他法負担	有・無　割	円			
	※　本人支払額	円			
	差引請求（支払）金額	円			
（注）　１　本人支払額は、物品納入と同時に徴収してください。
　　２　治療材料費は、鹿沼市福祉事務所へ請求してください。