様式第４６号（第１０条関係）

生活保護法医療券等受領書兼転帰連絡書
年　　月　　日　
　鹿沼市福祉事務所長　宛
　（指定医療機関名称）　　　　　　　　　　
　　印　

　次のとおり、生活保護法による医療券を受領しました。
地 区 名	世帯員番号	患者氏名	診療月	入外別	連絡欄	
　	　	　	　	　	退院
・
死亡
・
中止
・
治癒
・
継続	月　日	
　	　	　	　	　	退院
・
死亡
・
中止
・
治癒
・
継続	月　日	
　	　	　	　	　	退院
・
死亡
・
中止
・
治癒
・
継続	月　日	
　	　	　	　	　	退院
・
死亡
・
中止
・
治癒
・
継続	月　日	
　	　	　	　	　	退院
・
死亡
・
中止
・
治癒
・
継続	月　日	
　	　	　	　	　	退院
・
死亡
・
中止
・
治癒
・
継続	月　日	
　	　	　	　	　	退院
・
死亡
・
中止
・
治癒
・
継続	月　日	
　	　	　	　	　	退院
・
死亡
・
中止
・
治癒
・
継続	月　日	
　	　	　	　	　	退院
・
死亡
・
中止
・
治癒
・
継続	月　日	
　	　	　	　	　	退院
・
死亡
・
中止
・
治癒
・
継続	月　日	
　	　	　	　	　	退院
・
死亡
・
中止
・
治癒
・
継続	月　日	
　	　	　	　	　	退院
・
死亡
・
中止
・
治癒
・
継続	月　日	
　	　	　	　	　	退院
・
死亡
・
中止
・
治癒
・
継続	月　日	
　	　	　	　	　	退院
・
死亡
・
中止
・
治癒
・
継続	月　日	
　	　	　	　	　	退院
・
死亡
・
中止
・
治癒
・
継続	月　日	
　	　	　	　	　	退院
・
死亡
・
中止
・
治癒
・
継続	月　日	
					退院
・
死亡
・
中止
・
治癒
・
継続	月　日	
					退院
・
死亡
・
中止
・
治癒
・
継続	月　日	
					退院
・
死亡
・
中止
・
治癒
・
継続	月　日	
					退院
・
死亡
・
中止
・
治癒
・
継続	月　日	

　	医療券受領枚数	枚	　	
（注）　この受領書は、翌月の診療状況を確認するために必要ですので、連絡欄に○印を付けて、必ず送付願います。