様式第６号（第７条・第１５条関係）
年　　月　　日　
（施設事業所）
（認定者番号）

保護者氏名　　　　　　　　　　　　印　

施設型給付費・地域型保育給付費等現況届
次のとおり、施設型給付費・地域型保育給付費の支給について現況を届け出ます。
届出に係る
小学校就学前子ども	（氏名）　　　　　　　　　　　　　（生年月日）　　　　　　　　　（性別）　　

　　　　　　　　　　　　　　　　　（認定区分）
	保護者との続き柄
	
保　護　者	（住所）　　　　　　　　　　　　　（生年月日）　　　　　　　　　　　　　　　　　

（氏名）　　　　　　　　　　　　　（連絡先電話番号）　　　　　　　　　　　　　　
	
①保育の利用を必要とする理由等
保育の利用を
必要とする理由	続き柄	必　要　と　す　る　理　由	
		□就労　□妊娠・出産　□疾病・障害　□介護等　□災害復旧
□求職活動　□就学　□虐待・ＤＶ　□育児休業　□その他
具体的な状況（勤務先、就労時間・日数等や疾病の状況など）や、その他の内容を記入
（　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）	
		□就労　□妊娠・出産　□疾病・障害　□介護等　□災害復旧
□求職活動　□就学　□虐待・ＤＶ　□育児休業　□その他
具体的な状況（勤務先、就労時間・日数等や疾病の状況など）や、その他の内容を記入
（　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）	
希望する
利用曜日・時間	利　用　曜　日	利　用　時　間	
	　　　　曜日から　　　　曜日まで	　　　　時　　分から　　　　時　　分まで	
②児童の情報
障害者手帳の情報	無・有　（身体障害者手帳・療育手帳・精神障害者保健福祉手帳）	
アレルギー情報	無・有　（　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）	
その他特記事項		
③世帯の状況
児童の世帯員（本人以外）	氏　　名	生年月日	性別	児童との続き柄	多子軽減
対象	同居
別居	職業又は学校名等	
	（ふりがな）	  年　　月　　日	男・女			同居・別居		
	（ふりがな）	年　　月　　日	男・女			同居・別居		
	（ふりがな）	年　　月　　日	男・女			同居・別居		
	（ふりがな）	年　　月　　日	男・女			同居・別居		
	（ふりがな）	年　　月　　日	男・女			同居・別居		
	（ふりがな）	年　　月　　日	男・女			同居・別居		
	（ふりがな）	年　　月　　日	男・女			同居・別居		
	（ふりがな）	年　　月　　日	男・女			同居・別居		
ひとり親世帯	非該当・該当（□ひとり親世帯等　□在宅障害児（者）のいる世帯）	
生活保護受給	非該当・該当（　　　　年　　月　　日保護開始）