様式第７号（第８条関係）
教育・保育給付認定変更申請書・申請内容変更届書

鹿沼市長　　　　　　　　宛
施設型給付費・地域型保育給付費等に係る教育・保育給付認定について変更があったので、次のとおり申請又は届出をします。なお、当該変更について私がこの書面に記載した情報を特定教育・保育施設等に提供することについて同意します。

認定者番号			在園中の保育施設等名		

①申請者の情報	申請日	　　　　年　　月　　日	
申請者
又は届出者
（保護者）	ふりがな		連絡先（自宅）　　　　　　　
（携帯　父・母）　　　　　　	
	氏名	
印		
	個人番号		生年月日	　　　　年　　月　　日	
	住所	鹿沼市	
児童
（認定に係る小学校就学前子ども）	ふりがな		保護者との続き柄		
	氏名		生年月日	　　　　年　　月　　日	
	個人番号		年齢	歳クラス	性別	男・女	
②確認　※確認の上、承認の☑をお願いします。
確認欄	□	支給認定の変更が伴わない届出の場合は、支給認定証の再発行はいたしません。申請内容の変更として取り扱います。この場合において、通知等は送付いたしません。	
③内容の変更　※以下の該当する事項に☑し、記入してください。
変更事項	変更前	変更後	
□住　　　　　所	鹿沼市	鹿沼市	（転居日）
　年　月　日	
□電　話　番　号			
□保護者氏名			
□児童氏名（認定に係る小学校就学前子ども）			
□世帯構成	氏名	続き柄	生年月日	氏名	続き柄	生年月日	
			年　月　日			年　月　日	
			年　月　日			年　月　日	
			年　月　日			年　月　日	
			年　月　日			年　月　日	
			年　月　日			年　月　日	
			年　月　日			年　月　日	
□ひとり親世帯状況	非該当・該当（ひとり親・身体障害者がいる世帯）	非該当・該当（ひとり親・身体障害者がいる世帯）	
□生活保護の適用有無	無・有（　年　月　日開始・終了）	無・有（　年　月　日開始・終了）	
□認定区分	□１号認定
□２号認定（□保育標準時間　□保育短時間）
□３号認定（□保育標準時間　□保育短時間）	□１号認定
□２号認定（□保育標準時間　□保育短時間）
□３号認定（□保育標準時間　□保育短時間）	
□保育を必要とする事由
※父・母の両方に記入してください。	父	□就労　□疾病・障害　□介護等　□就学
□求職活動　□災害復旧
□育児休業　□その他（　　　　　　）	□就労　□疾病・障害　□介護等　□就学
□求職活動　□災害復旧
□育児休業　□その他（　　　　　　）	
	母	□就労　□疾病・障害　□介護等　□就学
□求職活動　□災害復旧　□妊娠・出産
□育児休業　□その他（　　　　　　）	□就労　□疾病・障害　□介護等　□就学
□求職活動　□災害復旧　□妊娠・出産
□育児休業　□その他（　　　　　　）	
		※変更後の保育を必要とする事由を証する書類を併せて提出してください。	
□その他			
④変更理由　※必ず記入してください。

※以下は記入しないでください。
※施設記載欄（経由の場合）　※施設又は市記載欄（個人番号に関する確認事項）
受付年月日			個人番号記載	□有	□無	
施設名
（事業者名）			番号確認書類（申請者のもの）	有	□個人番号カード
□通知カード　□個人番号記載の住民票	□無	
施設・事業所番号			身分確認書類（提出者のもの）	有	・顔写真付身分証明書（□個人番号カード、運転免許証、旅券、障害者手帳等）
・２点確認の本人確認書類（□年金手帳、児童扶養手当証書等）	□無	
担当者							
連絡先							
備考			代理人による提出	有	□委任状	□無	

※市記載欄
受付年月日	　　　　年　　月　　日	
変更認定の可否	可・否
（否とする理由）　　年　　月　　日変更認定	変更認定区分等	□１号　□２号　□３号
（□標　□短）	
支給（入所）の可否	可・否
（否とする理由）
（□施設型　□地域型　□特例施設型　□特例地域型）	支給（利用）期間	自　　年　　月　　日
至　　年　　月　　日	
入所施設　（事業者）名	□認定こども園（□連　□幼（□幼　□保）　□保（□保　□幼）　□地（□幼　□保））
□幼稚園　□保育所　□地域型（□小　□家　□居　□事）	
保育料の変更	有　・　無	園への連絡又は写しの送付	□　／　	写しの１枚は保育料変更ファイルへ	
変更前	非・均・所得割　　　円	階層：
月額：　　　円	減額・全額・半額・無料
減免・ひとり親・第３子以降	必要量	標・短	
変更後	非・均・所得割　　　円	階層：
月額：　　　円	減額・全額・半額・無料
減免・ひとり親・第３子以降	必要量	標・短	
備考		

書類提出	データ入力	備考	
就労
	課税証明	その他	設定変更	利用調整	税	確認