様式第９号（第１０条関係）

施設型給付費・地域型保育給付費等教育・保育給付認定証再交付申請書

年　　月　　日　
　鹿沼市長　　　　　　　　宛

　次のとおり、認定証の再交付を申請します。

申請者
（保護者）	ふりがな		連絡先（自宅）　　　　　　
（携帯　父・母）　　　　　
	
	氏名	　　　　　　　　　印		
	個人番号		生年月日	　　　　年　　月　　日	
	住所	鹿沼市	
児童
（認定に係る小学校就学前子ども）	ふりがな		年齢	　　　　　歳クラス	
	氏名	
	生年月日	　　　　　年　　月　　日	
	個人番号		性別	男　・　女	
	保護者との続き柄		在園中の保育施設等名		
認定区分	□１号認定
□２号認定（□保育標準時間　□保育短時間）
□３号認定（□保育標準時間　□保育短時間）	
申請の理由	□紛　失
□盗　難
□破　棄
□破　損（破損した認定証を添付してください。）
□その他（　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）	
※再交付を受けた後、認定証を発見したときは、速やかに市に返還してください。

※市記載欄（個人番号に関する確認事項）
個人番号の記載	□有	□無	
申請者の番号確認書類	有	□個人番号カード　□通知カード　□個人番号記載の住民票	□無	
提出者の身元確認書類	有	・顔写真付身分証明書（□個人番号カード、運転免許証、旅券、障害者手帳等）
・２点確認の本人確認書類（□年金手帳、児童扶養手当証書等）	□無	
代理人による提出	有	□委任状	□無