様式第２号（第３条関係）

建築物エネルギー消費性能確保計画取下申出書

年　　月　　日　

　鹿沼市長　　　　　　　　宛
提出者	住　所	
	氏　名　　　　　　　　　　　印　	
	（法人等にあっては、名称及び代表者の氏名並びに事務所又は事業所の所在地）	
　　
　下記の計画を取り下げたいので、鹿沼市建築物のエネルギー消費性能の向上等に関する法律施行細則第３条の規定により申し出ます。
記

１　建築物エネルギー消費性能確保計画（変更計画）の受付番号	第　　　　　号	
２　建築物エネルギー消費性能確保計画（変更計画）の受付年月日	年　　月　　日	
３　計画に係る建築物の位置	　	
４　取下げの理由	　	
５　備考	　	
※受付欄	
注　計画の提出をした者（法人にあっては、その代表者）の氏名の記載を自署で行う場合には、押印を省略することができます。