様式第３号（第４条関係）

特定建築物等報告書

年　　月　　日　

　鹿沼市長　　　　　　　　宛
提出者	住　所	
	氏　名　　　　　　　　　　　印　	
	（法人等にあっては、名称及び代表者の氏名並びに事務所又は事業所の所在地）	
　　
　鹿沼市建築物のエネルギー消費性能の向上等に関する法律施行細則第４条の規定により、下記のとおり建築物等の建築物エネルギー消費性能基準への適合に関する事項について報告します。

記

１　直近の適合判定通知書番号又は建築物のエネルギー消費性能の確保のための構造及び設備に関する計画受付番号	第　　　　　号	
２　直近の適合判定通知書交付年月日又は建築物のエネルギー消費性能の確保のための構造及び設備に関する計画届出年月日	年　　月　　日	
３　建築物等の位置	　	
４　報告の内容	　	
※受付欄	
注　特定建築物等の所有者（法人にあっては、その代表者）の氏名の記載を自署で行う場合には、押印を省略することができます。