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指定・変更・更新・休廃止等

 

1  指定申請

地域密着型サービス、居宅介護支援及び介護予防支援

指定申請書
xlsx指定申請書様式(xlsx 32 KB)

 

指定申請の付表

xlsx付表1 夜間対応型訪問介護事業所(xlsx 27 KB)
xlsx付表2-1 認知症対応型通所介護(単独型・併設型)(xlsx 30 KB)
xlsx付表2-2 認知症対応型通所介護(共用型)(xlsx 31 KB)
xlsx付表3 小規模多機能型居宅介護事業所(xlsx 39 KB)
xlsx付表4 認知症対応型共同生活介護事業所(xlsx 30 KB)
xlsx付表5 地域密着型特定施設入居者生活介護事業所(xlsx 30 KB)
xlsx付表6 地域密着型介護老人福祉施設入所者生活介護(xlsx 35 KB)
xlsx付表7 定期巡回・随時対応型訪問介護看護事業所(xlsx 29 KB)
xlsx付表8 複合型サービス事業所(xlsx 40 KB)
xlsx付表9 地域密着型(療養)通所介護(xlsx 23 KB)
xlsx付表10 居宅介護支援事業所(xlsx 28 KB)
xlsx付表11 介護予防支援事業所(xlsx 28 KB)

 

参考様式

EXCEL参考様式1  従業員の勤務の体制及び勤務形態一覧表 (EXCEL 52 KB) 

xlsx参考様式2 管理者経歴書(xlsx 16 KB)
xlsx参考様式3 平面図(xlsx 12 KB)
xlsx参考様式4 設備等一覧表(xlsx 12 KB)
xlsx参考様式5 利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要(xlsx 11 KB)
xlsx参考様式6 誓約書(xlsx 597 KB)
xlsx参考様式7 介護支援専門員一覧(xlsx 11 KB)
xls参考様式8 関係市町村並びに他の保健医療サービス及び福祉サービスの提供主体との連携内容(xls 31 KB)

新規指定の際に添付を要する書類

平成28年4月から、新規指定申請書に、次の書類の添付が必要となりました。
pdf新規指定の際に添付を要する書類(pdf 691 KB)

 

地域包括支援センター設置の届出

設置届出書届出書
doc地域包括支援センター設置の届出書(doc 39 KB)

地域包括支援センター設置の届出に係る添付書類一覧
doc届出に係る添付書類一覧(doc 32 KB)

付表
doc地域包括支援センター設置届出の付表(doc 36 KB)

参考様式
xls(参考様式1)従業者の勤務体制及び勤務形態一覧表(xls 23 KB)
doc(参考様式2)職員経歴書(doc 41 KB)
xls(参考様式3)平面図(xls 17 KB)
xls(参考様式4)収支予算書(xls 34 KB)(xls 34 KB)
xls(参考様式5)事業計画書(xls 29 KB)(xls 29 KB)

提出先

介護保険課介護保険係(市役所1階18番窓口)

2  変更届出

事業所の名称、所在地その他厚生労働省令で定める事項に変更がある場合は、変更日から10日以内に変更内容がわかる書類を添付の上、「変更届出書」を市に届出てください。
※注意事項
・利用定員等を増やす場合には、事前に市に相談してください。
・事業所(施設)の所在地や建物の構造、専用区画等を変更する際には、変更前に図面協議が必要です。変更後の建物においても消防法及び建築基準法に適合していることが必要です。

変更届出書
xlsx変更届出書様式(xlsx 22 KB)
xlsx変更届出書添付書類一覧(xlsx 23 KB)

提出先

介護保険課介護保険係(市役所1階18番窓口)

3  更新申請

指定の更新を受けようとする事業所は、指定有効期間満了日の1月前までに更新申請書等を提出してください。
なお、更新申請に際して添付する書類は、各サービス事業所の付表の添付書類で確認してください。

指定更新申請書
xlsx指定更新申請書様式(xlsx 26 KB)

提出先

介護保険課介護保険係(市役所1階18番窓口)

4  廃止・休止・再開届出

指定を受けた事業を休止又は廃止する場合は、休止又は廃止予定日の1月前までに「廃止・休止届出書」を提出してください。
また、事業を休止後、再開した場合には、指定基準(人員基準・設備基準)を満たしたことを確認の上、再開後10日以内に「再開届出書」を提出してください。
なお、再開の場合の届出書の提出は、事後となっていますが指定基準(人員基準・設備基準)を満たしたことの確認については、事前に市に相談してください。

廃止・休止届出書
xlsx廃止・休止届出書様式(xlsx 24 KB)
再開届出書
xlsx再開届出書様式(xlsx 21 KB)

提出先

介護保険課介護保険係(市役所1階18番窓口)

5 指定辞退届出

地域密着型介護老人福祉施設入所者生活介護の指定を辞退する場合には、指定辞退届出書を廃止の1月前までに提出してください。

指定辞退届出書
xlsx指定辞退届出書様式(xlsx 22 KB)

提出先

介護保険課介護保険係(市役所1階18番窓口)

6 宿泊サービスの実施に関する届出

指定地域密着型通所介護事業所及び指定認知症対応型通所介護事業所の設備を利用した夜間及び深夜の指定地域密着型通所介護等以外のサービス(以下「宿泊サービス」という。)の提供については、介護保険外の自主事業でありますが、平成27年度介護保険制度が改正されたことにより、宿泊サービスを提供する場合は、指定権者へその内容を届け出ることとされました。
また、宿泊サービスの最低限の質を担保するという観点から、厚生労働省より「指定通所介護事業所等の設備を利用し夜間及び深夜に指定通所介護等以外のサービスを提供する場合の人員、設備及び運営に関する指針について」が示されました。
宿泊サービスを現に提供している又は提供する予定の事業者は、宿泊サービスの実施内容を報告するとともに当該指針に沿った事業運営を努めてください。
pdf指定通所介護事業所等の設備を利用し夜間及び深夜に指定通所介護等以外のサービスを提供する場合の人員、設備及び運営に関する指針について(介護保険最新情報Vol.470)(pdf 418 KB)

届出書

doc(別紙様式)届出書(doc 64 KB)
xls提出書類及び参考様式一覧表(xls 57 KB)

提出期日

新規:宿泊サービス提供開始前
変更:変更の事由が生じてから10日以内
休止又は廃止:休止又は廃止の日の1月前まで

事故報告について

宿泊サービスの提供中に事故が発生した場合においても、他の介護サービス事業所と同様に事故報告が義務付けられました。宿泊サービスを提供している最中に事故が発生した場合、ただちに報告するようにしてください。

届出書等提出先

介護保険課介護保険係(市役所1階18番窓口)

7 介護給付費算定に係る体制等に関する届出

提出の期限
サービスの種別 加算等の算定開始時期
・定期巡回・随時対応型訪問介護看護
・複合型サービス(看護小規模多機能型居宅介護)
・夜間対応型訪問介護
・(介護予防)認知症対応型通所介護
・(介護予防)小規模多機能型居宅介護
・地域密着型(療養)通所介護
・居宅介護支援
・介護予防支援
・届出が毎月15日以前になされた場合には翌月から
・16日以降になされた場合には翌々月から
・(介護予防)認知症対応型共同生活介護
・地域密着型特定施設入居者生活介護
・地域密着型介護老人福祉施設入所者生活介護
・届出が受理された日が属する月の翌月(届出が受理
された日が月の初日である場合は当該月)から

 

届出書様式
xls(別紙1) 介護給付費算定に係る体制等状況一覧表<居宅介護支援>(xls 529 KB)
xls(別紙1-3) 介護給付費算定に係る体制等状況一覧表<地域密着型サービス事業所>(xls 337 KB)
xls(別紙2) 介護給付費算定に係る体制等に関する届出書(xls 82 KB)

サービス種別ごとの添付書類
zip居宅介護支援(zip 31 KB)
zip定期巡回・随時対応型訪問介護看護(zip 94 KB)
zip夜間対応型訪問介護(zip 55 KB)
zip地域密着型通所介護(療養デイを含む)(zip 121 KB)
zip認知症対応型通所介護(zip 84 KB)
zip小規模多機能型居宅介護(zip 80 KB)
zip認知症対応型共同生活介護(zip 77 KB)
zip地域密着型特定施設入居者生活介護(zip 98 KB)
zip地域密着型介護老人福祉施設入所者生活介護(zip 205 KB)
zip複合型サービス(看護小規模多機型居宅介護)(zip 138 KB)

提出先

介護保険課介護保険係(市役所1階18番窓口)

8 介護職員処遇改善加算について

介護職員処遇改善加算制度について

pdf「介護職員処遇改善加算」のご案内(リーフレット)(pdf 261 KB)
・介護職員処遇改善加算を算定するすべての事業者は、年度ごとに計画書の提出が必要です。
・計画書を提出した全ての事業者は、年度ごとに実績報告の提出が必要です。
・計画書の内容に変更が生じたときは、変更届の提出が必要です。
・事業継続を図るために、介護職員の賃金水準を引き下げた上で賃金改善を行う場合には、特別な事情に係る届出書の提出が必要です。
・加算IV及びVは、一定の経過措置後廃止されることが決定されています。
2019年10月からの「新しい経済政策パッケージ」に基づく更なる処遇改善については、現行の加算IからIIIまでを取得している事業所を対象とすることとされております。

【参考】
pdf介護職員処遇改善加算に関する基本的な考え方並びに事務処理手順及び様式例の提示について(平成30年3月22日老発0332第2号)(pdf 554 KB)
pdf2019年度介護報酬改定に関する審議報告(2018年12月26日)(pdf 159 KB)

処遇改善加算計画書

介護職員処遇改善加算を算定する以下の法人は、平成31(2019)年度計画書等を提出する必要があります。
・平成30年度に介護職員処遇改善加算を取得しており、平成31年4月以降も引き続き介護職員処遇改善加算を算定する事業者
・平成31年4月から新たに介護職員処遇改善加算を算定する事業者
なお、年度途中で加算を取得の場合には、取得しようとする月の前々月末が計画書等の提出期限となります。

平成31(2019)年度
【提出期限】平成31年2月28日(木曜日)必着
【提出様式】
xlsx平成31(2019)年度介護職員処遇改善加算計画届出表(xlsx 29 KB)
docx介護職員処遇改善計画書(平成31(2019)年度届出用)(docx 48 KB)
 

実績報告書

介護職員処遇改善加算を算定している事業者は、翌年度の7月31日まで(最終の加算の支払いがあった月の翌々月の末日まで)に実績報告書を提出してください。

平成30年度
【提出期限】
令和元年7月31日(水曜日)必着

【提出様式】
xls平成30年度介護職員処遇改善実績報告連絡票(xls 45 KB)
docx介護職員処遇改善実績報告書(平成30年度)等(docx 45 KB)
xls積算資料及び参考資料(xls 56 KB)

届出内容変更届

加算を取得する際に提出した介護職員処遇改善計画書、計画書添付書類に変更があった場合には、次の(1)から(4)までに定める事項を記載した介護職員処遇改善加算届出内容変更届を提出してください。

(1)会社法(平成17年法律第86号)の規定による、吸収合併、新設合併等により、介護職員処遇改善計画書の作成単位が変更となる場合は、当該事実発生までの賃金改善の実績及び承継後の賃金改善に関する内容
(2)複数の介護サービス事業所等について一括して申請を行う事業者において、当該申請に関係する介護サービス事業所等に増減(新規指定、廃止等の事由による)があった場合は当該事業所等の介護保険事業所番号、事業所等の名称、サービスの種別
(3)就業規則を改正(介護職員の処遇に関する内容に限る。)した場合は、当該改正の概要
(4)キャリアパス要件等に関する適合状況に変更(該当する加算区分に変更が生じる場合又は加算(III)もしくは加算(IV)を算定している場合におけるキャリアパス要件I、キャリアパス要件II及び職場環境等要件の要件間の変更が生じる場合に限る。)があった場合は、介護職員処遇改善計画書における賃金改善計画、キャリアパス要件等の変更に係る部分の内容(計画書添付書類の内容に変更があった場合には変更後の計画書添付書類を添付すること)

【提出様式】
doc介護職員処遇改善加算届出内容変更届(doc 33 KB)

特別な事情に係る届出書

事業の継続を図るために、介護職員の賃金水準を引き下げた上で賃金改善を行う場合には、特別な事情に係る届出書により、次の(1)から(4)までに定める事項について届け出てください。なお、年度を超えて介護職員の賃金水準を引き下げることとなった場合は、次年度の加算を取得するために必要な届出を行う際に、特別な事情に係る届出書を再度提出してください。
また、介護職員の賃金水準を引き下げた後に(1)に掲げる状況が改善した場合には、可能な限り速やかに介護職員の賃金水準を引き下げ前の水準に戻してください。

(1)加算を取得している介護サービス事業所等の法人の収支(介護事業による収支に限る。)について、サービス利用者の大幅な減少等により経営が悪化し、一定期間にわたって収支が赤字である、資金繰りに支障が生じる等の状況にあることを示す内容
(2)介護職員の賃金水準の引下げの内容
(3)当該法人の経営及び介護職員の賃金水準の改善の見込み
(4)介護職員の賃金水準を引き下げることについて、適切に労使の合意を得ていること等の必要な手続きに関して、労使の合意の時期及び方法等

【提出様式】
xls特別な事情に係る届出書(xls 35 KB)

提出先

介護保険課介護保険係(市役所1階18番窓口)

9 介護職員等特定処遇改善加算について

介護職員等特定処遇改善計画書の提出について

令和元年10月から介護職員等特定処遇改善加算を算定しようとする介護サービス事業者等は、令和元年度介護職員等特定処遇改善計画所を提出してください。
【提出期限】令和元年8月30日(金曜日)必着
※郵送の場合は、8月30日の消印まで有効とします。
※上記の提出期限を過ぎて計画を提出した場合、10月からの算定はできません。11月以降からの算定になりますのでご注意ください。

【提出様式】
xlsx令和元年度介護職員等特定処遇改善計画書用連絡票(鹿沼市提出用)並びに介護職員等特定処遇改善計画書(別紙様式2および別紙様式2(添付書類1~3))(xlsx 134 KB)
xls介護給付費算定に係る体制等に関する届出書(xls 76 KB)

【参考資料】
pdf「介護職員等特定処遇改善加算に関する基本的な考え方並びに事務処理手順および様式例の提示について」及び「2019年度介護報酬改定に関するQ&A(Vol.1)」(平成31年4月12日付)(pdf 955 KB)
pdf「2019年度介護報酬改定に関するQ&A(Vol.2)」(令和元年7月23日)(pdf 652 KB)
pdf「2019年度介護報酬改定に関するQ&A(Vol.3)」(令和元年8月29日)(pdf 342 KB)

提出先

介護保険課介護保険係(市役所1階18番窓口)

10 特定事業所集中減算に係る届出

すべての居宅介護支援事業所は、毎年度2回、判定期間毎に居宅介護支援計画に位置付けられた「訪問介護サービス等(※)」に係る紹介率最高法人の名称等について記載した書類を作成し、算定の結果80%を超えた場合については、当該書類を市町村に提出しなければなりません。
なお、80%を越えなかった場合においても、当該書類は各事業所において5年間保存するとされています。

※訪問介護サービス等とは、訪問介護、通所介護、地域密着型通所介護又は福祉用具貸与を指します。

「通所介護」と「地域密着型通所介護」に係る柔軟な取り扱いについて
pdf介護保険最新情報(vol.533)(pdf 117 KB)
正当な理由の範囲の取扱い
pdf正当な理由の範囲(pdf 120 KB)

令和元年度の届出書、判定期間及び提出期限について

【届出書】
xls居宅介護支援事業所における特定事業所集中減算に係る届出書等(xls 140 KB)
【前期】
判定期間:平成31年3月1日から令和元年8月31日まで
提出期限:令和元年9月13日(金曜日)必着

【後期】
判定期間:令和元年9月1日から令和2年2月29日まで
提出期限:令和元年3月13日(金曜日)必着

提出先

介護保険課介護保険係(市役所1階18番窓口)


掲載日 平成28年3月26日 更新日 令和元年11月6日
【このページについてのお問い合わせ先】
お問い合わせ先:
保健福祉部 介護保険課 介護保険係 18番窓口
住所:
〒322-8601 栃木県鹿沼市今宮町1688-1(新館 1階)
電話:
0289-63-2283
FAX:
0289-63-2284
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