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指定・変更・更新・休廃止等

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1  指定申請

地域密着型サービス、居宅介護支援及び介護予防支援

指定申請書
xlsx指定申請書様式(xlsx 32 KB)

 

添付書類一覧

xlsx添付書類一覧(xlsx 17 KB)

 

指定申請の付表

xlsx付表1 夜間対応型訪問介護事業所(xlsx 27 KB)
xlsx付表2-1 認知症対応型通所介護(単独型・併設型)(xlsx 29 KB)
xlsx付表2-2 認知症対応型通所介護(共用型)(xlsx 30 KB)
xlsx付表3 小規模多機能型居宅介護事業所(xlsx 38 KB)
xlsx付表4 認知症対応型共同生活介護事業所(xlsx 30 KB)
xlsx付表5 地域密着型特定施設入居者生活介護事業所(xlsx 29 KB)
xlsx付表6 地域密着型介護老人福祉施設入所者生活介護(xlsx 34 KB)
xlsx付表7 定期巡回・随時対応型訪問介護看護事業所(xlsx 28 KB)
xlsx付表8 複合型サービス事業所(xlsx 40 KB)
xlsx付表9 地域密着型通所介護(xlsx 22 KB)
xlsx付表10 居宅介護支援事業所(xlsx 27 KB)
xlsx付表11 介護予防支援事業所(xlsx 27 KB)

 

参考様式

EXCEL参考様式1  従業員の勤務の体制及び勤務形態一覧表 (EXCEL 52 KB) 

xlsx参考様式2 管理者経歴書(xlsx 16 KB)
xlsx参考様式3 平面図(xlsx 12 KB)
xlsx参考様式4 設備等一覧表(xlsx 12 KB)
xlsx参考様式5 利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要(xlsx 11 KB)
xlsx参考様式6 誓約書(xlsx 597 KB)
xlsx参考様式7 介護支援専門員一覧(xlsx 11 KB)
xls参考様式8 関係市町村並びに他の保健医療サービス及び福祉サービスの提供主体との連携内容(xls 31 KB)

新規指定の際に添付を要する書類

平成28年4月から、新規指定申請書に、次の書類の添付が必要となりました。
pdf新規指定の際に添付を要する書類(pdf 691 KB)

 

地域包括支援センター設置の届出

設置届出書届出書
doc地域包括支援センター設置の届出書(doc 38 KB)

地域包括支援センター設置の届出に係る添付書類一覧
doc届出に係る添付書類一覧(doc 32 KB)

付表
doc地域包括支援センター設置届出の付表(doc 36 KB)

参考様式
xls(参考様式1)従業者の勤務体制及び勤務形態一覧表(xls 23 KB)
doc(参考様式2)職員経歴書(doc 41 KB)
xls(参考様式3)平面図(xls 17 KB)
xls(参考様式4)収支予算書(xls 34 KB)(xls 34 KB)
xls(参考様式5)事業計画書(xls 29 KB)(xls 29 KB)

提出先

介護保険課介護保険係(市役所1階18番窓口)

2  変更届出

事業所の名称、所在地その他厚生労働省令で定める事項に変更がある場合は、変更日から10日以内に変更内容がわかる書類を添付の上、「変更届出書」を市に届出てください。
※注意事項
・利用定員等を増やす場合には、事前に市に相談してください。
・事業所(施設)の所在地や建物の構造、専用区画等を変更する際には、変更前に図面協議が必要です。変更後の建物においても消防法及び建築基準法に適合していることが必要です。

変更届出書
xlsx変更届出書様式(xlsx 22 KB)
xlsx変更届出書添付書類一覧(xlsx 23 KB)

提出先

介護保険課介護保険係(市役所1階18番窓口)

3  更新申請

指定の更新を受けようとする事業所は、指定有効期間満了日の1月前までに更新申請書等を提出してください。
なお、更新申請に際して添付する書類は、各サービス事業所の付表の添付書類で確認してください。

指定更新申請書
xlsx指定更新申請書様式(xlsx 26 KB)

提出先

介護保険課介護保険係(市役所1階18番窓口)

4  廃止・休止・再開届出

指定を受けた事業を休止又は廃止する場合は、休止又は廃止予定日の1月前までに「廃止・休止・再開届出書」を提出してください。
また、事業を休止後、再開した場合には、指定基準(人員基準・設備基準)を満たしたことを確認の上、再開後10日以内に「廃止・休止・再開届出書」を提出してください。
なお、再開の場合の届出書の提出は、事後となっていますが指定基準(人員基準・設備基準)を満たしたことの確認については、事前に市に相談してください。

廃止・休止・再開届出書
xlsx廃止・休止・再開届出書様式(xlsx 24 KB)

提出先

介護保険課介護保険係(市役所1階18番窓口)

5 指定辞退届出

地域密着型介護老人福祉施設入所者生活介護の指定を辞退する場合には、指定辞退届出書を廃止の1月前までに提出してください。

指定辞退届出書
xlsx指定辞退届出書様式(xlsx 22 KB)

提出先

介護保険課介護保険係(市役所1階18番窓口)

6 介護給付費算定に係る体制等に関する届出

提出の期限
サービスの種別 加算等の算定開始時期
・定期巡回・随時対応型訪問介護看護
・複合型サービス(看護小規模多機能型居宅介護)
・夜間対応型訪問介護
・(介護予防)認知症対応型通所介護
・(介護予防)小規模多機能型居宅介護
・地域密着型(療養)通所介護
・居宅介護支援
・介護予防支援
・届出が毎月15日以前になされた場合には翌月から
・16日以降になされた場合には翌々月から
・(介護予防)認知症対応型共同生活介護
・地域密着型特定施設入居者生活介護
・地域密着型介護老人福祉施設入所者生活介護
・届出が受理された日が属する月の翌月(届出が受理
された日が月の初日である場合は当該月)から

 

届出書様式
xls(別紙1、1-3) 介護給付費算定に係る体制等状況一覧表(xls 794 KB)
xls別紙2 介護給付費算定に係る体制等に関する届出書(xls 76 KB)

サービス種別ごとの添付書類
zip居宅介護支援(zip 31 KB)
zip定期巡回・随時対応型訪問介護看護(zip 90 KB)
zip夜間対応型訪問介護(zip 55 KB)
zip地域密着型通所介護(療養デイを含む)(zip 119 KB)
zip認知症対応型通所介護(zip 79 KB)
zip小規模多機能型居宅介護(zip 72 KB)
zip認知症対応型共同生活介護(zip 70 KB)
zip地域密着型特定施設入居者生活介護(zip 96 KB)
zip地域密着型介護老人福祉施設入所者生活介護(zip 195 KB)
zip複合型サービス(看護小規模多機型居宅介護)(zip 132 KB)

提出先

介護保険課介護保険係(市役所1階18番窓口)

7 介護職員処遇改善加算について

処遇改善加算計画書

年度途中での取得の場合には、取得しようとする月の前々月末が提出期限となります。
平成30年度
xlsx平成30年度介護職員処遇改善加算計画届出表(xlsx 31 KB)
docx介護職員処遇改善計画書(平成30年度届出用)(docx 48 KB)
 

実績報告書

介護職員処遇改善加算を算定している事業者は、翌年度の7月31日まで(最終の加算の支払いがあった月の翌々月の末日まで)に実績報告書を提出してください。
平成29年度
【提出期限】平成30年7月31日(火曜日)必着
【提出様式】xls介護職員処遇改善加算実績報告書(xls 152 KB)

提出先

介護保険課介護保険係(市役所1階18番窓口)

8 特定事業所集中減算に係る届出

すべての居宅介護支援事業所は、毎年度2回、判定期間毎に居宅介護支援計画に位置付けられた「訪問介護サービス等(※)」に係る紹介率最高法人の名称等について記載した書類を作成し、算定の結果80%を超えた場合については、当該書類を市町村に提出しなければなりません。
なお、80%を越えなかった場合においても、当該書類は各事業所において5年間保存するとされています。

※訪問介護サービス等とは、訪問介護、通所介護、地域密着型通所介護又は福祉用具貸与を指します。

「通所介護」と「地域密着型通所介護」に係る柔軟な取り扱いについて
pdf介護保険最新情報(vol.533)(pdf 117 KB)
正当な理由の範囲の取扱い
docx正当な理由の範囲(docx 14 KB)

平成30年度の届出書、判定期間及び提出期限について

【届出書】
xls居宅介護支援事業所における特定事業所集中減算に係る届出書等(xls 140 KB)

【前期】
判定期間:平成30年4月1日から平成30年8月31日まで
提出期限:平成30年9月14日(金曜日)必着
※平成30年前期の判定期間は、平成30年4月1日からになりますのでご注意ください。

【後期】
判定期間:平成30年9月1日から平成31年2月28日まで
提出期限:平成31年3月15日(金曜日)必着

提出先

介護保険課介護保険係(市役所1階18番窓口)


掲載日 平成28年3月26日 更新日 平成30年11月14日
【このページについてのお問い合わせ先】
お問い合わせ先:
保健福祉部 介護保険課 介護保険係 18番窓口
住所:
〒322-8601 栃木県鹿沼市今宮町1688-1(新館 1階)
電話:
0289-63-2283
FAX:
0289-63-2284
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