介護に関する申請書等

介護保険

(1)認定申請に必要な書類

• 介護保険要介護・要支援認定申請書(docx 26 KB)
• 介護保険要介護・要支援認定申請書(pdf 212 KB)
• 介護保険調査等に関する問診票(doc 75 KB)
• 介護認定調査等に関する問診票(pdf 13 KB)

(2)被保険者証の再交付等の際に必要な書類

• 介護保険被保険者証等返還不能届・再交付申請書(doc 51 KB)
• 介護保険被保険者証等返還不能届・再交付申請書(pdf 225 KB)
• 介護保険被保険者証交付申請書（2号被保険者用）(docx 16 KB)※被保険者本人の医療保険証をご持参ください。
• 介護保険被保険者証交付申請書（2号被保険者用）(pdf 85 KB)※被保険者本人の医療保険証をご持参ください。

(3)送付先や請求者が変更になるときの書類

• 送付先変更届(xls 47 KB)
• 送付先変更届(pdf 92 KB)

• 請求者変更届(docx 49 KB)
• 請求者変更届(pdf 177 KB)
• 被保険者の死亡による請求者変更届(docx 45 KB)
• 被保険者の死亡による請求者変更届(pdf 169 KB)

(4)住所地特例対象になる場合の書類

• 住所地特例適用・変更・終了届（被保険者）(doc 42 KB)
• 住所地特例適用・変更・終了届（被保険者）(pdf 97 KB)

• 入退所者異動連絡票(施設)(doc 38 KB)
• 入退所者異動連絡票(施設)(pdf 79 KB)

(5)利用者負担軽減を受ける際に必要な書類

• 負担限度額認定申請書及び同意書(docx 23 KB)
• 負担限度額認定申請書及び同意書(pdf 249 KB)
• 【記入例】負担限度額認定申請書及び同意書(pdf 351 KB)
• 社会福祉法人 利用者負担減額申請書(docx 17 KB)
• 社会福祉法人 利用者負担減額申請書(pdf 87 KB)
• 医療法人等利用者負担助成対象確認申請書(docx 20 KB)
• 医療法人等利用者負担助成対象確認申請書(pdf 88 KB)
• 収入申告書(docx 25 KB)
• 収入申告書(pdf 203 KB)
• 【記入例】収入申告書(pdf 256 KB)
• 負担限度額認定申請書（市民税課税層における食費・居住費の特例減額措置(docx 23 KB)
• 負担限度額認定申請書（市民税課税層における食費・居住費の特例減額措置）(pdf 189 KB)
• 介護保険利用者負担減額・免除申請書(docx 17 KB)
• 介護保険利用者負担減免・免除申請書(pdf 268 KB)

(6)住宅改修の際に必要な書類

住宅改修の手引きを作成しました。住宅改修をお考えの方はこちらを参照してください。

• 住宅改修の手引き(docx 36 KB)
• 住宅改修事前届出書兼住宅改修支給申請書（償還払い）(doc 72 KB)
• 住宅改修事前届出書兼住宅改修支給申請書（償還払い）(pdf 189 KB)
• 住宅改修事前届出書兼住宅改修支給申請書（受領委任払い）(doc 75 KB)
• 住宅改修事前届出書兼住宅改修支給申請書（受領委任払い）(pdf 202 KB)
• 住宅改修理由書(xls 54 KB)
• 住宅改修理由書(pdf 129 KB)
• 住宅改修事前届出取下げ書(doc 37 KB)
• 住宅改修の見積様式（別紙2）(xlsx 20 KB)
• 住宅改修の見積様式（別紙2）(pdf 66 KB)
• 住宅改修工事完了届出書(xlsx 14 KB)
• 住宅改修工事完了届出書(pdf 83 KB)
• 住宅改修費変更届出書(doc 57 KB)
• 住宅改修費変更届出書(pdf 114 KB)

(7)福祉用具購入の際に必要な書類

• 福祉用具購入費支給申請書（償還払い）(doc 64 KB)
• 福祉用具購入費支給申請書（償還払い）(pdf 176 KB)

• 福祉用具購入費支給申請書（受領委任払い）(doc 62 KB)
• 福祉用具購入費支給申請書（受領委任払い）(pdf 184 KB)

• 福祉用具販売証明書(doc 56 KB)
• 福祉用具販売証明書(pdf 95 KB)
• 試用状況等確認書(docx 26 KB)※排泄予測支援機器の購入の際、必要に応じてご提出いただきます。

(8)居宅（介護予防）サービス計画作成依頼（変更）届出書

• 居宅サービス計画作成依頼（変更）届出書(xls 75 KB)
• 居宅サービス計画作成依頼(変更)届出書(pdf 14 KB)
• (小多機)居宅サービス計画作成依頼(変更)届出書(xls 79 KB)
• (小多機)居宅サービス計画作成依頼(変更)届出書(pdf 14 KB)
• 介護予防サービス計画作成依頼（変更）届出書(docx 34 KB)
• 介護予防サービス計画作成依頼（変更）届出書(pdf 14 KB)
• 介護予防サービス計画作成依頼（変更）届出書（介護予防小規模多機能型居宅介護）(docx 34 KB)
• 介護予防サービス計画作成依頼（変更）届出書（介護予防小規模多機能型居宅介護）(pdf 14 KB)

(9)事業者用

• 軽度者レンタル（介護）(doc 34 KB)
• 軽度者レンタル（介護）(pdf 155 KB)
• 軽度者レンタル（予防）(doc 34 KB)
• 軽度者レンタル（予防）(pdf 153 KB)
• 過誤申立書(xlsx 16 KB)
• 過誤申立書(pdf 107 KB)
• 過誤申立書（記入例）(pdf 127 KB)
• （過誤申立）様式番号(pdf 100 KB)
• （過誤申立）申立理由番号(pdf 103 KB)
• 連続30日を超える短期入所サービス利用理由書(doc 35 KB)
• 連続30日を超える短期入所サービス利用理由書 (pdf 94 KB)

（10）個人情報請求

• お知らせ(pdf 318 KB)
• 鹿沼市介護保険要介護認定等に係る個人情報請求に関する要領(pdf 173 KB)
• 個人情報請求書(docx 23 KB)
• 個人情報請求書(pdf 362 KB)

(11)交通事故に伴う介護サービス利用のための届出

• 事故発生状況報告書(pdf 164 KB)
• 第三者行為による傷病届(pdf 160 KB)
• 人身事故証明書入手不能理由書(pdf 345 KB)※交通事故証明書が「物件事故」の場合
• 同意書(pdf 236 KB)