介護に関する申請書等
介護に関する申請書等
介護保険
(1)認定申請に必要な書類
介護保険要介護・要支援認定申請書(docx 26 KB)
介護保険要介護・要支援認定申請書(pdf 212 KB)
介護保険調査等に関する問診票(doc 75 KB)
介護認定調査等に関する問診票(pdf 13 KB)
(2)被保険者証の再交付等の際に必要な書類
介護保険被保険者証等返還不能届・再交付申請書(doc 51 KB)
介護保険被保険者証等返還不能届・再交付申請書(pdf 225 KB)
-
介護保険被保険者証交付申請書(2号被保険者用)(docx 16 KB)※被保険者本人の医療保険証をご持参ください。
-
介護保険被保険者証交付申請書(2号被保険者用)(pdf 85 KB)※被保険者本人の医療保険証をご持参ください。
(3)送付先や請求者が変更になるときの書類
(4)住所地特例対象になる場合の書類
(5)利用者負担軽減を受ける際に必要な書類
負担限度額認定申請書及び同意書(docx 23 KB)
負担限度額認定申請書及び同意書(pdf 249 KB)
【記入例】負担限度額認定申請書及び同意書(pdf 351 KB)
社会福祉法人 利用者負担減額申請書(docx 17 KB)
社会福祉法人 利用者負担減額申請書(pdf 87 KB)
医療法人等利用者負担助成対象確認申請書(docx 20 KB)
医療法人等利用者負担助成対象確認申請書(pdf 88 KB)
収入申告書(docx 25 KB)
収入申告書(pdf 203 KB)
【記入例】収入申告書(pdf 256 KB)
負担限度額認定申請書(市民税課税層における食費・居住費の特例減額措置(docx 23 KB)
負担限度額認定申請書(市民税課税層における食費・居住費の特例減額措置)(pdf 189 KB)
介護保険利用者負担減額・免除申請書(docx 17 KB)
介護保険利用者負担減免・免除申請書(pdf 268 KB)
(6)住宅改修の際に必要な書類
住宅改修の手引きを作成しました。住宅改修をお考えの方はこちらを参照してください。
住宅改修の手引き(docx 36 KB)
住宅改修事前届出書兼住宅改修支給申請書(償還払い)(doc 47 KB)
住宅改修事前届出書兼住宅改修支給申請書(償還払い)(pdf 147 KB)
住宅改修事前届出書兼住宅改修支給申請書(受領委任払い)(doc 48 KB)
住宅改修事前届出書兼住宅改修支給申請書(受領委任払い)(pdf 176 KB)
住宅改修理由書(xls 54 KB)
住宅改修理由書(pdf 129 KB)
住宅改修事前届出取下げ書(doc 37 KB)
住宅改修の見積様式(別紙2)(xlsx 20 KB)
住宅改修の見積様式(別紙2)(pdf 66 KB)
住宅改修工事完了届出書(xlsx 14 KB)
住宅改修工事完了届出書(pdf 83 KB)
住宅改修費変更届出書(doc 57 KB)
住宅改修費変更届出書(pdf 114 KB)
(7)福祉用具購入の際に必要な書類
福祉用具販売証明書(doc 56 KB)
福祉用具販売証明書(pdf 95 KB)
-
試用状況等確認書(docx 26 KB)※排泄予測支援機器の購入の際、必要に応じてご提出いただきます。
(8)居宅(介護予防)サービス計画作成依頼(変更)届出書
※居宅(介護予防)サービス計画作成依頼(変更)届出書の提出の際は、「介護保険被保険者証」原本の添付が必須です。
居宅サービス計画作成依頼(変更)届出書(xls 64 KB)
居宅サービス計画作成依頼(変更)届出書(pdf 53 KB)
(小多機)居宅サービス計画作成依頼(変更)届出書(xls 68 KB)
(小多機)居宅サービス計画作成依頼(変更)届出書(pdf 61 KB)
介護予防サービス計画作成依頼(変更)届出書(docx 26 KB)
介護予防サービス計画作成依頼(変更)届出書(pdf 43 KB)
介護予防サービス計画作成依頼(変更)届出書(介護予防小規模多機能型居宅介護)(docx 26 KB)
介護予防サービス計画作成依頼(変更)届出書(介護予防小規模多機能型居宅介護)(pdf 50 KB)
(9)事業者用
軽度者レンタル(介護)(doc 34 KB)
軽度者レンタル(介護)(pdf 155 KB)
軽度者レンタル(予防)(doc 34 KB)
軽度者レンタル(予防)(pdf 153 KB)
過誤申立書(xlsx 16 KB)
過誤申立書(pdf 107 KB)
過誤申立書(記入例)(pdf 127 KB)
(過誤申立)様式番号(pdf 100 KB)
(過誤申立)申立理由番号(pdf 103 KB)
連続30日を超える短期入所サービス利用理由書(doc 35 KB)
連続30日を超える短期入所サービス利用理由書 (pdf 94 KB)
(10)個人情報請求
(11)交通事故に伴う介護サービス利用のための届出
このコンテンツに関連するキーワード
掲載日 平成22年10月8日
更新日 令和6年12月11日
このページについてのお問い合わせ先
お問い合わせ先:
保健福祉部 介護保険課
住所:
〒322-8601 栃木県鹿沼市今宮町1688-1(行政棟 1階)
電話:
0289-63-2283
FAX:
0289-63-2284